Искажение терминальной части комплекса QRS (в англоязычной литературе - terminal QRS distortion) - это относительно новый термин в электрокардиографии - впервые его описал Y. Birnbaum в 1996 году [1]. Это понятие описывает характерные изменения конечной части комплекса QRS у больных с острейшей стадией передне-перегородочного STEMI (окклюзия LAD). Своевременное выявление искажения QRS позволяет ещё на ранней стадии ИМ, когда тропонины все ещё в пределах нормы, распознать патологию и выполнить коронароангиографию и стентирование ПМЖВ.
ЭКГ-критерии искажения терминальной части QRS
- Исчезновение зубца S в отведениях, где желудочковый комплекс имеет форму RS, или
- Элевация точки J ≥50% от высоты R в отведениях с комплексом qR
- Отсутствие в этих отведениях явных волн J
- Наиболее информативны изменения в отведениях V2 и V3
Пример 1. Возникновение terminal QRS distortion у больного со STEMI
Пациент вызвал скорую помощь в связи с приступом загрудинной боли. Кардиограммы сняты при первичном осмотре и во время транспортировки.
Обратите внимание на скорость возникновения изменений: "искажение QRS" развивается всего за несколько минут.
Изображение взято с сайта http://www.ems12lead.com/
Клиническое значение искажения терминальной части QRS
- Это может быть одним из первых малозаметных признаков острой ишемии в бассейне ПМЖВ - такое искажение QRS длится недолго и сменяется характерными инфарктными изменениями.
- Если появились явные признаки ОИМ ("коронарные" Т, реципроктные изменения ST, зубцы Q) - ориентируйтесь на них, - диагноз инфаркта очевиден.
- Если одновременно с элевацией есть явные волны J - это все ещё может быть СРРЖ (используйте формулу!).
Давайте посмотрим на реальный пример, отлично описанный в блоге доктора Стивена Смита (изображения оттуда же):
Пример 2: молодой мужчина с болью в области сердца.
- Синусовый ритм, 76 ударов в мин., нормальная ЭОС.
- Вогнутая элевация ST в V1-V6 с максимумом в V2-V4.
- Заключение: синдром ранней реполяризации желудочков? STEMI? Перикардит?
Обратите внимание: автоматический интерпретатор ЭКГ описал изменения именно как СРРЖ! И действительно, элевация вогнутой формы, небольшая (2-2,5мм), - отлично подходит под критерии СРРЖ. Или нет?
Давайте поближе рассмотрим отведение V3:
- Мы видим, что зубец S - отсутствует! (если зубец не опускается ниже изолинии - значит это не S)
- Также отсутствует волна J, которая бы указывала на СРРЖ
- Соответственно, мы описываем такую комбинацию изменений как искажение терминальной части QRS, и соответственно в первую очередь подозреваем окклюзию ПМЖВ.
Пациента экстренно взяли на коронароангиографию, где выявили 100% окклюзию ПМЖВ, которую тут же успешно простентировали.
ЭКГ после стентирования:
- Обратите внимание на восстановившиеся зубцы S и на сохранные зубцы R.
- Если бы мы ждали положительных тропонинов или явной динамики на ЭКГ - результат был бы намного хуже.
Заключение
- Искажение терминальной части QRS - это ранний признак острейшей ишемии в бассейне ПМЖВ, который является "промежуточным этапом" между началом "до-диагностической" элевации ST и явным, узнаваемым ее вариантом.
- Всегда проверяйте наличие этого признака перед использованием формулы для дифференции СРРЖ и передне-перегородочного STEMI. Если искажение присутствует - то диагностируйте STEMI и формулой не пользуйтесь.
Источники:
- Distortion of the Terminal Portion of the QRS on the Admission Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction and Correlation With Infarct Size and Long-Term Prognosis (Thrombolysis In Myocardial Infarction 4 Trial). Y.Birnbaum, Robert A. Kloner,Samuel Sclarovsky - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(96)00326-8/pdf
- Best Explanation of Terminal QRS Distortion in Diagnosis of Electrocardiographically Subtle LAD Occlusion - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/10/best-explanation-of-terminal-qrs.html
- Terminal QRS Distortion: Diagnostic of LAD Occlusion. Or is it Pericarditis? - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/07/terminal-qrs-distortion-diagnostic-of.html
- Early repolarization or LAD occlusion? - http://www.ems12lead.com/2008/12/04/41-yom-cc-chest-pain/
