Инфаркт миокарда без элевации ST (NSTEMI) - развивается как продолжение нестабильной стенокардии, и вместе с ней входит в понятие острого коронарного синдрома без элевации ST (NSTE-ACS). Принципиальная разница между нестабильной стенокардией и NSTEMI - это отрицательный тропониновый тест при стенокардии, и положительный - при инфаркте. Помните, что приблизительно 30% всех NSTEMI - это значимые инфаркты с окклюзией коронарных артерий (ОМІ), поскольку не только элевация ST может указывать на окклюзию КА.
По-сути NSTEMI - это затянувшийся приступ стенокардии, закончившийся небольшими участками некроза миокарда. Стойкой полной окклюзии крупных артерий при NSTEMI обычно не происходит, - погибают небольшие, наиболее ишемизированные участки миокарда, преимущественно в субэндокардиальном слое.
У NSTEMI нет такой четкой стадийности, как у STEMI: на фоне болевого эпизода на ЭКГ возникают типичные ишемические изменения в виде депрессии ST, которые сменяются признаками повреждения миокарда - появлением отрицательных Т. Затем, в зависимости от размера повреждения, ЭКГ постепенно (недели-месяцы) возвращается в норму.
ЭКГ-стадии NSTEMI
Ишемия
- На ЭКГ приступ стабильной стенокардии и начало NSTEMI выглядят одинаково. Разница - в длительности изменений: если депрессия ST при стабильной стенокардии через 5-10 минут проходит, то при нестабильной стенокардии признаки ишемии усугубляются и эволюционируют в признаки повреждения.
- Ишемия проявляется горизонтальной или косонисходящей депрессией ST, -0,1 мВ или глубже, в двух и более соседних отведениях.
- Помните, что депрессия ST может быть признаком не ишемии, а реципроктных изменений при STEMI.
Повреждение
- Если ишемия длилась достаточно долго, то на ЭКГ проявляется признаки повреждения миокарда - отрицательные зубцы Т.
- По мере исчезновения депрессии ST (уменьшения количества ишемизированного миокарда) увеличивается глубина Т (увеличивается количество оглушенных или погибших клеток). Глубина "-Т" может наростать в течение нескольких дней.
- При синдроме Велленса ЭКГ будет неотличимой от NSTEMI (хотя, по-сути, синдром Велленса - это и есть постреперфузионные признаки повреждения).
Рубцевание
- По мере восстановления поврежденного миокарда глубина Т уменьшается, и за несколько дней, недель или месяцев, в зависимости от величины повреждения, зубец Т становится изоэлектрическим.
Нормализация
- Со временем зубец Т становится положительным, и по ЭКГ больного больше нельзя узнать о перенесенном NSTEMI.
- Если после появления отрицательных Т происходит очень быстрое, за минуты и часы, возвращение к норме - рассматривайте это как "псевдонормализацию" - начало острого STEMI. Возникающие в этом случае коронарные Т и элевация ST "нейтрализуют" ранее возникшую депрессию ST-T.
Пример 1: нестабильная стенокардия
ЭКГ пациента на фоне приступа загрудинной боли, который длится около 30 минут.
- Видна диагностически значимая депрессия ST в I, V3-V6 до -0,3 мВ.
- Диагноз на догоспитальном этапе - NSTE-ACS (острый коронарный синдром без элевации ST). После получения результата анализа на тропонины диагноз изменится на NSTEMI (тропонины "+"), или нестабильная стенокардия (тропонины "-")
Пример 2: передне-распространенный не-Q инфаркт миокарда
- Видны глубокие отрицательные Т в передне-распространенной области ЛЖ: в отведениях I и с V2 по V5.
- На этой ЭКГ видны последствия распространенной субэндокардиальной ишемии, закончившейся распространенными очагами повреждения (тропонины у данного больного были положительные).
