Шлуночкові екстрасистоли можуть виникати в будь-якій ділянці міокарда: в базальних відділах шлуночків, в міжшлуночковій перетинці, у будь-якій зі стінок правого та лівого шлуночків. Залежно від місця виникнення та стану провідної системи серця екстрасистолічні комплекси матимуть різну морфологію і полярність у різних відведеннях.
ЕКГ-критерії шлуночкової екстрасистолії
- Шлуночкові екстрасистоли зазвичай широкі (більше 0,12 сек.) з різко зміненою морфологією QRS, що відрізняється від нормальних скорочень.
- Дискордантне зміщення ST+T (це означає, що ST+T зміщуються у зворотний від шлуночкового комплексу бік: вгору, якщо комплекс негативний, і вниз - якщо позитивний).
- Зазвичай після екстрасистоли слідує повна компенсаторна пауза (див. докладніше).
- Екстрасистола іноді може ретроградно збуджувати передсердя, проходячи через АВ-вузол.
Екстрасистоли: лівошлуночкові та правошлуночкові
Незважаючи на те, що шлуночкові екстрасистоли можуть виникати в будь-якій ділянці міокарда шлуночків, у рутинній клінічній практиці традиційно виділяють право- та лівошлуночкові екстрасистоли. Для визначення їх типу оцініть відведення V1 та V6:
- Лівошлуночкові екстрасистоли мають комплекс QRS, морфологічно схожий з блокадою правої ніжки пучка Гіса (позитивний в V1, негативний в V6).
- Правошлуночкові екстрасистоли утворюють комплекс, схожий на блокаду лівої ніжки пучка Гіса (негативний V1, позитивний в V6).
Класифікація екстрасистол залежно від частоти:
- Рідкісні
- Часті (більше 5 за хвилину або більше 30 за годину при холтер-моніторуванні).
Види екстрасистол залежно від кількості ектопічних вогнищ та морфології
- Монотопні (одне вогнище, наприклад, у правому шлуночку)
- Політопні (осередків два і більше, наприклад, у правому та лівому шлуночках)
- Мономорфні (всі екстрасистоли ідентичні – таке буває лише якщо вони з одного вогнища)
- Поліморфні (форма екстрасистол різна, хоч виходити можуть і з однієї анатомічної області)
Залежно від ритмічності та "купчастості" виникнення
- Бігемінія (кожне друге скорочення - екстрасистола)
- Тригемінія (кожне третє скорочення - екстрасистола)
- Квадригемінія (кожне четверте скорочення - екстрасистола)
- Одиночні / парні (одна або дві екстрасистоли поспіль). На прикладі нижче стрілками позначені добре помітні хвилі Р.
- Триплет (три екстрасистоли поспіль - зараз розцінюється як коротка пробіжка нестійкої шлуночкової тахікардії)
- Вставочні (інтерполовані) - екстрасистола виникає між нормальними скороченнями, не змінюючи інтервал між ними (тобто після екстрасистолічного скорочення АВ-вузол і шлуночки встигають вийти з рефрактерного періоду раніше, ніж відбудеться нормальне скорочення).
- Ранні по типу R-на-Т (якщо екстрасистола починається на зубці Т попереднього скорочення).
Приклад 1: Лівошлуночкова тригемінія
- Ритм синусовий, неправильний, 75 ударів за хвилину.
- Лівошлуночкова тригемінія (лівошлуночкова - так як екстрасистолічний комплекс позитивний у правих відведеннях V1-V2 і негативний - у V6).
Приклад 2: Політопна екстрасистолія на фоні гострого коронарного синдрому
- Ритм синусовий, неправильний, ЧСС 100 уд\хв, синусова тахікардія, часта політопна шлуночкова екстрасистолія (комплекси з різною спрямованістю), епізод парної шлуночкової екстрасистолії.
- ЕВС = -15°
- Ознаки порушення коронарного кровотоку: косонизхідна депресія ST та інверсія T в I, aVL, V2-V6). На догоспітальному етапі така ЕКГ дозволяє встановити діагноз "гострий коронарний синдром без елевації ST - NSTE-ACS", так як є характерні ЕКГ-ознаки ішемії міокарда в сукупності з клінічною картиною
Приклад 3: Поодинока шлуночкова екстрасистола
- Ритм: передсердний (двофазні зубці Р в II, III, aVF, V1-V6); частота ритму: 58 уд/хв; РQ-0,20 с, QRS-0,07 с, QT-0,40 с; нормальне положення ЕОС (кут α +50°)
- Одинична шлуночкова екстрасистола (наявність позачергового зміненого шлуночкового комплексу QRS, значне розширення та деформація екстрасистолічного комплексу, повна компенсаторна пауза)
- Порушення процесів реполяризації в нижньо-діафрагмальних і бічних відділах стінки ЛШ (горизонтальна депресія сегмента ST на 1 мм II, III, AVF, V5-V6), ймовірно обумовлене ішемією.
Приклад 4: Часта шлуночкова екстрасистолія на фоні фібриляції передсердь
- Фібриляція передсердь із ЧСШВ90-150 за хв. (У середньому - 115 за хв.). Нормальна ЕОС (максимальна амплітуда QRS у II відведенні).
- Часті поодинокі шлуночкові екстрасистоли.
- Перше, шосте, дев'яте та чотирнадцяте скорочення на даній ЕКГ – екстрасистолічні. Зверніть увагу, що екстрасистолічні комплекси різко відрізняються від нормальних завширшки та морфологією.
- Четвертий і дванадцятий комплекси можна описати як минущую блокаду ЛНПГ, на користь чого говорить схожість цього комплексу з нормальними комплексами даного хворого і схожа на БЛПГ морфологія. Подібна минуща блокада може спостерігатися у пацієнтів з тривалою ІХС, особливо на тлі фібриляції передсердь, і розглядається як ознака ішемії міокарда. Читайте докладніше: феномен Ашмана.
Приклад 5: Часта політопна екстрасистолія та пробіжки шлуночкової тахікардії у хворого на ІХС
- Ритм синусовий, неправильний, часта групова політопна поліморфна шлуночкова екстрасистолія (представлені широкими комплексами QRS, після яких спостерігається компенсаторна пауза), пробіжки шлуночкової тахікардії (3 та більше шлуночкових екстраситол поспіль)
- ЧСС ≈ 90 уд./хв.
- ЕОС горизонтальна ( кут α ≈ -10°)
- Ознаки ішемії міокарда (косонизхідна депресія сегмента ST в I, II, V2-V6)
- Зверніть увагу, що на ЕКГ записано дуже мало нормальних скорочень: це шостий, десятий, одинадцятий, дванадцятий комплекси, і по одному – перед епізодами екстрасистолії у грудних відведеннях.
