Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях.
ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии
- Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
- Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз - если положительный).
- Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (см. подробнее).
- Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.
Экстрасистолы: левожелудочковые и правожелудочковые
Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в рутинной клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:
- Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
- Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6).
Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:
- Редкие
- Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании).
Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии
- Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
- Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
- Мономорфные (все экстрасистолы идентичны - такое бывает только если они из одного очага)
- Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)
В зависимости от ритмичности и "кучности" возникновения
- Бигеминия (каждое второе сокращение - экстрасистола)
- Тригеминия (каждое третье сокращение - экстрасистола)
- Квадригеминия (каждое четвертое сокращение - экстрасистола)
- Одиночные / парные (одна или две экстрасистолы подряд). На примере ниже стрелками обозначены хорошо заметные волны Р.
- Триплет (три экстрасистолы подряд - сейчас расценивается как короткая пробежка желудочковой тахикардии)
- Вставочные (интерполированные) - экстрасистола возникает между нормальными сокращениями, не изменяя интервал между ними (т.е. после экстрасистолического сокращения АВ-узел и желудочки успевают выйти из рефрактерного периода раньше, чем произойдет нормальное сокращение).
- Ранние по типу R-на-Т (если экстрасистола начинается на зубце Т предыдущего сокращения).
Пример 1: Левожелудочковая тригеминия
- Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту.
- Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая - т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный - в V6).
Пример 2: Политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома
- Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 уд\мин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
- ЭОС = -15°
- Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз "острый коронарный синдром без элевации ST - NSTE-ACS", т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной
Пример 3: Единичная желудочковая экстрасистола
- Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II, III, aVF, V1-V6) ; частота ритма: 58 уд/мин ; РQ– 0,20 с, QRS- 0,07 с, QT- 0,40 с; нормальное положение ЭОС (угол α +50°)
- Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
- Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в II, III, aVF, V5-V6), вероятно обусловленное ишемией.
Пример 4: Частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий
- Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем - 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
- Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
- Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ - экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
- Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана.
Пример 5: Частая политопная экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии у больного ИБС
- Ритм синусовый, неправильный, частая групповая политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия (представлены широкими комплексами QRS, после которых наблюдается компенсаторная пауза), пробежки желудочковой тахикардии (3 или более желудочковых экстраситол подряд)
- ЧСС ≈ 90 уд./мин.
- ЭОС горизонтальная ( угол α ≈ -10°)
- Признаки ишемии миокарда по передней стенке ЛЖ ( косонисходящая депрессия сегмента ST в I, II, V2-V6)
- Обратите внимание, что на ЭКГ записано очень мало нормальных сокращений: это шестой, десятый, одинадцатый, двенадцатый комплексы, и по одному - перед эпизодами экстрасистолии в грудных отведениях.
