ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

Яка роль ЕКГ в діагностиці ТЕЛА?

Запам'ятайте:ЕКГ не є методом остаточної діагностики ТЕЛА.

Для постановки діагнозу хворому необхідно виконати КТ-ангіографію легеневої артерії з контрастуванням або інший доступний візуалізуючий метод. Оскільки КТ-ангіографія не є рутинним методом і призначається тільки пацієнтам з середньою або високою вірогідністю емболії, необхідно спочатку визначити ймовірність ТЕЛА у кожного конкретного хворого. Зазвичай для цього використовується шкала Уеллса (Wells' score), Женевська шкала (Geneva score), або "емпіричне клінічне мислення", - тобто ЕКГ-ознаки можуть стати додатковими аргументами на користь можливої ТЕЛА або допомогти виключити цей діагноз.

Роль ЕКГ в діагностиці ТЕЛА:

• Виявлення ознак на користь ТЕЛА
• Виключення інших захворювань, що супроводжуються задишкою та болем у грудях
• Визначення прогнозу у хворих з доведеною ТЕЛА

Зміні ЕКГ при ТЕЛА

У хворих з емболією легеневої артерії ЕКГ-зміни залежать від "масивності" емболії та від ступеню перевантаження правого шлуночка. У випадку емболії дрібних гілок ЕКГ-зміни можуть бути відсутніми, у той час як при масивній емболії швидко виникає виражене систолічне перевантаження ПШ та ПП та частковий некроз міокарду ПШ, які на ЕКГ проявляться ознаками, подібними до гіпертрофії ПШ та ПП та "псевдоінфарктними" змінами у II, III, aVF, V1.

Зверніть увагу, що електрична вісь серця може відхилятись не тільки істинно вправо (90° - 180°). Іноді вже наявні у пацієнта зміни ЕКГ в комбінації з змінами при ТЕЛА створюють екстремальне відхилення ЕОС (-90° - 180°), або ЕОС суттєво змінюється в рамках нормального діапазону (див. приклади нижче). Тобто важливою є саме швидка зміна електричної осі в порівнянні "до-після".

*Наявність негативних хвиль Т у III, V1 відведеннях досліджувалась у симптомних пацієнтів з ТЕЛА та показала високу чутливість (88%) та специфічність (99%) при диференціальній діагностиці із гострим коронарним синдромом [2]. При оклюзії ПМШГ ЛКА у таких пацієнтів зазвичай з'являються депресія ST та негативний Т у відведеннях I, aVL, чого не відбувається при ТЕЛА.

Диференціальна діагностика і прогноз

Пам'ятайте, що ЕКГ-зміни при ТЕЛА не є ані достатньо чутливими, ані достатньо специфічними, тому інтерпретуйте їх в сумі з анамнезом та клінічними проявами. Для коректної інтерпретації ЕКГ-змін бажано мати архівну ЕКГ для оцінки "свіжості" виявлених змін.

Найчастіше ТЕЛА доводиться диференціювати з:

• Гострим інфарктом міокарда передньо-перетинкової області ЛШ, нижньої стінки ЛШ та з інфарктом ПШ
• Хронічним легеневим серцем (ХОЗЛ, повторювана емболія дрібних гілок ЛА, інтерстиційні захворювання легень тощо)
• Гострим легеневим серцем (пневмоторакс, масивна пневмонія, загострення БА/ХОЗЛ, стан після пульмонектомії тощо)

Приклад 1: ТЕЛА із ознаками перевантаження ПШ

• Ритм синусовий, правильний, 80 уд./хв.
• Відхилення ЕОС вправо (максимальний R у III відведенні, негативна сума QRS у I відведенні)
• Ознаки збільшення ПШ: домінантний R у V1-V2
• Ознаки систолічного перевантаження ПШ: косонизхідна депресія ST та негативний Т у III, aVF, V1-V4
• Ознаки збільшення ПП: аномально високий загострений Р у V2-V4 (дилятоване праве передсердя займає всю цю зону)
• Поворот серця за годинниковою стрілкою: перехідна зона у V4-V5
• Ознака S1Q3T3 (тріада МакГінн-Уайта) - позитивна, - наявний зубець S у І відведенні, зубець Q та негативний Т у III відведенні.
• Негативні хвилі Т у III, V1 при наявності позитивних Т у I, aVL

Приклад 2а, 2б: Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії (ЕКГ до-після)

ЕКГ пацієнта з раптово виниклим болем в грудях та задишкою:

• Синусова тахікардія, 105 уд./хв.
• Нормальна ЕВС (ЕВС = 80°, що в радянській класифікації рахується як "вертикальна" ЕВС, але зараз вважається нормальною ЕВС) 

Архівна ЕКГ даного пацієнта:

• Ритм синусовий, правильний, 80 уд./хв.
• Нормальна ЕВС (ЕВС = 38°, див. детальний разбір в статті про обчислення ЕОС)
• Отже, у даного пацієнта відсутні будь-які патологічні зміни ЕКГ, окрім синусової тахікардії.
• Але порівнявши дві ЕКГ ми бачимо, що у пацієнта на тлі скарг відбулося зміщення ЕОС праворуч з 38° до 80°! Запам'ятайте, що у здорової людини ЕВС може змінюватися дуже повільно протягом життя (зміна комплекції, поступовий розвиток гіпертрофії шлуночків, тощо), але ніколи в нормі ЕВС раптово не зміниться на 40°! Цих даних недостатньо для діагностики ТЕЛА, але на фоні симптомів даного пацієнта виниклі зміни можуть трактуватись на користь перевантаження ПШ і хворого можна скерувати на КТ-ангіографію легеневої артерії.

Приклад 3а, 3б: Масивна ТЕЛА, летальний випадок

• Прискорений АВ-вузловий ритм, 93 уд./хв. (відсутні хвилі Р перед кожним QRS)
• ЕВС - екстремальна (приблизно -100°)
• Комплекс QRS розширений до 140 мсек, морфологія схожа на блокаду ПНПГ
• Поворот серця за годинниковою стрілкою: перехідна зона відсутня, домінантного R немає до відведення V6
• "Псевдоінфарктні зміни" в нижньо-боковій стінці ЛШ: елевація ST у I, II, III, aVF, V3-V6, але без реципроктної депресії ST. 

3б: ЕКГ того самого хворого, еволюція змін упродовж 7 хвилин

• Зверніть увагу на те, як швидко розвиваються псевдоінфарктні зміни на ЕКГ: окрім масивної елевації ST у відведеннях II, III майже повністю зникають зубці R і комплекс QRS набуває форми QS.

Приклад 4: ТЕЛА із ознаками перевантаження ПШ, що імітує синдром Велленса

• Ритм синусовий, правильний, 70 уд./хв.
• Відхилення ЕОС вправо (максимальний R у III відведенні, негативна сума QRS у I відведенні)
• Ознаки збільшення ПШ: домінантний R у V1
• Ознаки систолічного перевантаження ПШ: косонизхідна депресія ST та негативний Т у III, V1-V4
• Ознаки збільшення ПП: аномально високий загострений Р у V2-V3. У II відведенні Р загострений, але нормальної амплітуди.
• Зверніть увагу, що ознака S1Q3T3 (тріада МакГінн-Уайта) тут негативна, - відсутній Q у III відведенні.
• Негативні хвилі Т у III, V1 при наявності позитивних Т у I, aVL (дозволяє диференціювати з синдромом Велленса при оклюзії ПМШГ ЛКА)

Приклад 5: Масивна ТЕЛА, летальний випадок

• Синусова брадикардія, 43 уд./хв.
• АВ-блокада I ступеня (PQ=340 мсек.)
• ЕВС - екстремальна (приблизно -110°)
• Комплекс QRS розширений до 200 мсек, морфологія схожа на блокаду ПНПГ
• Ознаки збільшення та систолічного перевантаження ПШ: домінантний розщеплений R у V1-V2, косонизхідна депресія ST та негативний Т у V1-V2
• Поворот серця за годинниковою стрілкою: перехідна зона відсутня, домінантного R немає до відведення V6
• Неповна ознака S1Q3T3 (тріада МакГінн-Уайта), - відсутній негативний Т у III відведенні.

Приклад 6а, 6б: гіпертрофія ПШ у хворого з хронічним легеневим серцем + ЕКГ в динаміці

• Синусовий ритм із частотою 78 за хвилину.
• Близька до вертикальної ЕОС (~80°)
• Зубці Р низьковольтажні, ледь помітні в aVL, V1, V2. Прямих ознак гіпертрофії ПП немає, однак відсутня негативна фаза Р в V1 - це вказує на збільшення потенціалу ПП.
• Гіпертрофія ПШ: Розширення QRS до 0,11 с. через збільшення часу деполяризації міокарда ПШ, у грудних відведеннях V1-V3 домінує широкий розщеплений R, відзначаються ознаки навантаження правого шлуночка - косониcхідні ST-T у відведеннях V2-V6. 

ЕКГ того самого пацієнта через 2 роки, розрахунковий тиск в ЛА = 90 мм рт.ст.

• Фібриляція передсердь із частотою проведення на шлуночки ~80 ударів за хвилину.
• Близька до вертикальної ЕВС (~80°)
• В динаміці за два роки з наростанням ступеню легеневої гіпертензії стали більш виразними ознаки збільшення та систолічного навантаження правого шлуночка: підвищилась амплітуда R в грудних відведеннях, поглибились косонизхідні ST-T у відведеннях V1-V6.

Читати далі:

• Електрична вісь серця
• Гіпертрофія правого шлуночка
• Гіпертрофія правого передсердя
• Блокада ПНПГ

Джерела:

1. Thomson, D., Kourounis, G., Trenear, R., Messow, C.-M., Hrobar, P., Mackay, A., & Isles, C. (2019). ECG in suspected pulmonary embolism. Postgraduate Medical Journal, postgradmedj–2018–136178. doi:10.1136/postgradmedj-2018-136178
2. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. [et al.] Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. The American Journal of Cardiology, Vol. 99, Issue 6, P. 817-821.
3. Digby GC, Kukla P, Zhan ZQ [et al.] The value of electrocardiographic abnormalities in the prognosis of pulmonary embolism: a consensus paper. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2015 May;20(3):207-23. doi: 10.1111/anec.12278. PMID: 25994548
4. McGinn S. White P. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. JAMA 1935;104:1473–1480.
5. https://www.mdcalc.com/calc/1750/geneva-score-revised-pulmonary-embolism
6. https://www.mdcalc.com/calc/115/wells-criteria-pulmonary-embolism