Блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ)

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 20 квітня 2022 Перегляди: 219276

При цьому порушенні провідності імпульс не проводиться на волокна правої ніжки пучка Гіса, але проводиться по волокнах лівої ніжки. Відповідно, спочатку нормально скорочуються ліві відділи серця, а потім хвиля деполяризації обхідними шляхами по волокнах Пуркіньє досягає міокарда правих відділів серця.

Через те, що деполяризація міокарда відбувається зліва направо, у правих грудних відведеннях з'являється більш високий, ніж у нормі, зубець R, а в лівих - глибший S. Через збільшення часу деполяризації комплекс QRS розширюється більше 90 мсек. і стає роздвоєним в V1-V2 (ті самі "заячі вуха").

bunny-v1

ЕКГ-ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса

Критерії:

Розширення QRS – до 120 мсек. і більше
Форма комплексу QRS в V1-V2 набуває форми RsR ("заячі вуха," див. малюнок вище), при цьому ліве "вухо" - нижче правого.
Розширення та поглиблення хвилі S у "лівих" відведеннях I, aVL, V5-V6.

Додаткові зміни:

Іноді у V1 першого зубця R окремо не видно, - тоді комплекс QRS складається з одного широкого зубця R.
Поява косонизхідної депресії ST і негативного Т в V1-V2 в результаті зміни напрямку реполяризації. Ці зміни можуть нагадувати ознаки навантаження ПШ.
Неповна блокада ПНПГ - це коли спостерігаються розщеплення QRS в V1-V2, але ширина QRS не перевищує 120 мсек. (див. приклад 4 нижче).

Клінічне значення блокади ПНПГ

У 3% людей зустрічається вроджена ідіопатична повна блокада ПНПГ, у 5% людей - неповна блокада ПНПГ [1]
Права ніжка пучка Гіса кровопостачається переважно септальними гілками ПМШГ ЛКА. При інфарктах у цій зоні може розвиватися гостра повна чи неповна блокада ПНПГ.
Одна з найчастіших причин блокади ПНПГ - операції на серці, що зачіпають міжшлуночкову перегородку.
Блокада ПНПГ також може розвиватися внаслідок запалення (міокардит) або фіброзу (вікова дегенерація провідної системи).
Раптове уповільнення проведення по ПНПГ може відбуватися при розтягуванні правого шлуночка, наприклад при ТЕЛА або інфаркті ПШ.
Гіпертрофія правого шлуночка призводить до уповільнення проведення імпульсу по ПНПГ, що імітує її блокаду.
У планових пацієнтів блокада ПНПГ безсимптомна і зазвичай є "знахідкою". У невідкладних ситуаціях вперше виникла блокада ПНПГ може бути ознакою перерахованих вище гострих станів, тому завжди шукайте архівні ЕКГ для порівняння.

Приклад 1: класична повна блокада ПНПГ у безсимптомного пацієнта.

Комплекс QRS розширений до 120 мсек.
RsR' у відведенні V1
Розширений глибокий S I, aVL, V5-V6
Електрична вісь серця - нормальна (приблизно +80°)

Приклад 2: повна блокада ПНПГ у безсимптомного пацієнта

Розширення комплексу QRS – понад 0,12 сек.
RsR' у відведеннях V1 та V2
Розширений глибокий S у I, aVL, V5-V6
Косонизхідна депресія ST в V1-V4

Приклад 3: картина повної блокади ПНПГ при ТЕЛА

ЕКГ зареєстрована у пацієнта з підтвердженою ТЕЛА. На архівних ЕКГ порушень провідності не було.

Значне розширення QRS до 160 мсек.
RsR' у відведеннях V1 та V2
Розширений глибокий S у I, II, aVL, V4-V6
Косонизхідна депресія ST і негативний Т в V1-V5
Відхилення ЕОС вправо (чого був у попередніх двох прикладах).

Приклад 4: неповна блокада ПНПГ у молодої пацієнтки

Мінімальне розширення QRS до 100 мс.
Розщеплення QRS (rSr у V1-V2)
Нормальна ЕВС

Читати далі:

Джерела:

Alventosa-Zaidin M, Guix Font L, Benitez Camps M, Roca Saumell C, Pera G, Alzamora Sas MT, Forés Raurell R, Rebagliato Nadal O, Dalfó-Baqué A, Brugada Terradellas J. Right bundle branch block: Prevalence, incidence, and cardiovascular morbidity and mortality in the general population. Eur J Gen Pract. 2019 Jul;25(3):109-115. doi: 10.1080/13814788.2019.1639667. Epub 2019 Jul 24. PMID: 31339387; PMCID: PMC6713172.