Трипучкова блокада - ЕКГ-феномен, що не зовсім коректно називає особливу комбінацію порушень провідної системи серця: будучи більш важким, ніж двопучкова блокада, станом, трипучкова блокада - це одночасне порушення проведення по всіх трьох провідних шляхах: ПНПГ, передній та задній гілкам ЛН . Це абсолютно очікувано призводить до повного роз'єднання передсердної та шлуночкової активності, і на стандартній ЕКГ виглядатиме як повна AV-блокада.
Однак при аналізі ЕКГ терміном "трипучкова блокада" прийнято називати стани, за яких AV-проведення все ще існує:
- Двопучкова блокада + AV-блокада I ступеня (найбільш частий і сприятливий варіант);
- Двопучкова блокада + AV-блокада II ступеня;
- Блокада ПНПГ + інтермітуюча блокада передньої гілки ЛНПГ і задньої гілки ЛНПГ (найбільш "істинний" і несприятливий варіант).
Незважаючи на те, що у пацієнтів з двохпучковою блокадою + АВ-блокадою I-II ступеня традиційно діагностується "трипучкова блокада", за стандартною ЕКГ неможливо оцінити, де затримується проведення імпульсу: в AV-вузлі або в єдиній діючій гілці ніжок пучка Гіса. На це запитання можна відповісти лише провівши електрофізіологічне дослідження серця з використанням ендокардіального електрода.
Механізм розвитку трипучкової блокади
В основі лежить прогресуюче пошкодження провідної системи серця - як унаслідок вікових дегенеративних процесів (наприклад, хвороба Лева-Ленегра, хронічна ІХС), так і при гострих ушкодженнях (ішемія/інфаркт міокарда, міокардит, оперативні втручання).
Першою зазвичай блокується права ніжка пучка Гіса, потім менш потужна передня гілка лівої ніжки пучка Гіса, і останньою в процес залучається задня гілка ЛНПГ. Оскільки анатомічно задня гілка ЛНПГ представлена не тонким пучком волокон, а більш потужною та широкою мережею, проведення по ній може сповільнюватися поступово. На поверхневій ЕКГ збільшення часу проведення імпульсу на міокард шлуночків виявлятиметься подовженням інтервалу P-Q, тобто, виглядатиме як АВ-блокада I-II ст., хоча насправді через АВ-сполучення імпульс проходить з нормальною швидкістю, а сповільнюється у пошкодженому пучку лівої ніжки.
ЕКГ-ознаки трипучкової блокади
Приклад №1: Блокада ПНПГ + блокада передньої гілки ЛНПГ + AV-блокада I ступеня
- Відповідність критеріям БПНПГ (розширення QRS>0,12 сек., комплекс rSR' в V1, широкий S в V6);
- Відповідність критеріям блокади передньої гілки ЛНПГ (α=-50°; qR в I і aVL; час внутрішнього відхилення (час від початку QRS до піку хвилі R) в aVL > 45 мсек.);
- АВ-блокада І ступеня (PQ = 280 мсек.);
- Цей пацієнт був абсолютно безсимптомним, - жодного специфічного лікування виявленої трипучкової блокади не потрібно.
Приклад №2: Блокада ПНПГ + блокада передньої гілки ЛНПГ + AV-блокада ІІ ступеня
- Як і в попередньому прикладі, дотримуються критерії БПНПГ та блокади передньої гілки ЛНПГ.
- У відведеннях V1-V2 добре помітна АВ-блокада II ст. 2:1. Кожен другий зубець Р припадає на сегмент ST комплексу QRS.
- Інтервал PQ значно подовжений і становить 440 мсек.
- У такого пацієнта при підвищенні частоти скорочення передсердь випадатиме більше комплексів, і може розвинутись тахі-залежна АВ-блокада високої градації.
- Зверніть увагу, що ми не знаємо, де саме відбувається уповільнення проведення імпульсу: в ураженому АВ-вузлі, або в робочій задній гілці ЛНПГ. В даному випадку, враховуючи наявність АВ-блокади II ст., необхідно імплантувати двокамерний ЕКС.
Приклад 3a, 3b, 3c: прогресування двопучкової блокади в трипучкову
Пацієнт 53 років, без кардіологічних захворювань в анамнезі, у якого 1 рік тому на ЕКГ вже фіксувалася двопучкова блокада (БПНПГ + БПГ ЛНПГ) звернувся з приводу епізодів загальної слабкості. Знято ЕКГ:
- На ЕКГ відзначається повна АВ-блокада (добре помітні двофазні Р в V1, що йдуть у своєму ритмі 120 уд./хв.)
- Блокада ПНПГ + блокада передньої гілки ЛНПГ – зверніть увагу на положення ЕОС – вона відхилена вліво.
- Ритм із частотою 42 уд./хв., - найімовірніше водієм ритму виступає пучок Гіса.
Протягом 5 хвилин зафіксовано ще одну ЕКГ:
- На ЕКГ зберігається повна АВ-блокада
- Зверніть увагу на різке відхилення ЕОС вправо та зміну морфології QRS у всіх відведеннях - до наявної двопучкової блокади додається блокада задньої гілки ЛНПГ!
Сам момент блокування третьої гілки зафіксовано на ЕКГ:
Видно, що окрім двох вже побачених морфологій зареєстровано "перехідний" комплекс.
У даного пацієнта, ймовірно, прогресує одне з дегенеративних захворювань провідної системи (наприклад, хвороба Лева). Крім істинної АВ-блокади III ступеня із заміщаючим ритмом нижче АВ-вузла є ознаки блокування всіх трьох гілок пучка Гіса - розвиток справжньої трипучкової блокади.
У цьому разі обов'язкова імплантація двокамерного ЭКС.
Читати далі
- AV-блокада I степени
- AV-блокада II степени Мобитц-1
- AV-блокада II степени Мобитц-2
- Полная АВ-блокада (AV-блокада III степени)
- БПНПГ
- Двухпучковая блокада
Джерела:
- Функціональна діагностика. Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Куць В.О. Київ, 2018.
- Руководство по электрокардиографии. Орлов В.Н., Москва, 2017.
- Left Septal Fascicular Block: Myth Or Reality? Rex N. MacAlpin, Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):157-177
