Інфаркт міокарда з елевацією ST (STEMI) - це продовження гострого коронарного синдрому з елевацією ST (STE-ACS), коли вже отриманий позитивний результат тропонінового тесту. Пам'ятайте, що STEMI - це не єдиний варіант інфаркту, підчас якого відбувається оклюзія коронарної артерії. "Інфаркт з оклюзією," - ОМІ, - може мати і інші прояви.
На ЕКГ STEMI проявляється як основними змінами, ключовою з яких є елевація ST, так і реципроктними ("дзеркальними") - які в основному проявляються депресією ST в протилежних відведеннях.
ЕКГ-критерії патологічної елевації ST при STEMI
Патологічною вважається елевація ST, що знову виникла, у двох і більше суміжних відведеннях:
- ≥2,5 мм у V2-V3 та ≥1 мм в інших відведеннях у чоловіків молодших 40 років
- ≥2,0 мм у V2-V3 та ≥1 мм в інших відведеннях у чоловіків старше 40 років
- ≥1,5 мм у V2-V3 та≥1 мм в інших відведеннях у жінок
- ≥0,5 мм у V7-V9
- ≥0,5 мм у V3R-V4R
- Якщо у хворого є повна блокада ЛНПГ або встановлений кардіостимулятор, необхідно використовувати модифіковані критерії Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
- Для розрізнення STEMI у руслі ПМШГ та синдрому ранньої реполяризації шлуночків (СРРШ) використовуйте формулу Сміта.
Стадії інфаркту міокарда з елевацією ST
Інфаркт міокарда проходить через кілька стадій, які радше відрізняються за ЕКГ, ніж за часом. Дуже багато залежить від віку та стану пацієнта, тому в одних інфаркт відбувається менш ніж за добу, в інших – повільно еволюціонує протягом кількох днів.
Найгостріша стадія
- Від 15 хвилин до 24 години.
- У цій стадії відбувається повне перекриття стовбура або великої гілки коронарної артерії, міокард стає "оглушеним" і "гібернуючим", проте клітини на цьому етапі все ще живі.
- Проявляється депресією ST, яка швидко, протягом 15-30 хвилин переходить в елевацію ST; або елевація ST розвивається відразу, без депресії. Чим більша елевація ST, - тим масивніше ("трансмуральніше") буде некроз міокарда і тим гірший прогноз пацієнта.
- Також виникають т.зв. "коронарні" зубці Т (deWinter T-waves) - високі, симетричні, часто перевищують зубець R, які зливаються з піднятим сегментом ST і утворюють типову "інфарктну" ЕКГ.
- Іноді в найгострішій стадії настає спонтанне розчинення тромбу - тоді у хворого пропадає біль, сегмент ST повертається на ізолінію, а зубець Т стає спочатку двофазним (синдром Велленса типу А), а потім - негативним (синдром Велленса типу Б). Зазвичай після цього тромб з'являється знову, і на ЕКГ знову проявляються ознаки найгострішої стадії STEMI.
Гостра стадія
- Від 30 хвилин до 2-3 діб (рідко – до 2 тижнів).
- У цій стадії ділянки міокарда у центрі зони ішемії починають гинути. Периферична зона ще якийсь час тримається в оглушеному стані за рахунок мінімального колатерального кровотоку, проте поступово клітини, які недоотримують кисень, також гинуть. Відбувається розширення зони некрозу.
- Початком гострої стадії вважається поява спочатку невеликого зубця Q (ознака некрозу), який поглиблюється в міру збільшення товщини мертвого міокарда. При цьому сегмент ST починає поступово опускатися на ізолінію.
- Зубець Т стає негативним із зниженням сегмента ST.
Підгостра стадія
- Від доби до кількох тижнів.
- У цій стадії перестає розширюватися зона некрозу - відбувається розмежування зон міокарда, що вижили, і загиблих ділянок.
- ЕКГ-критерієм початку цієї стадії вважається повернення ST на ізолінію (більше немає ішемізованого міокарда: він або загинув, або живий), і продовжується ця фаза, поки продовжує поглиблюватися негативний зубець Т.
- Іноді елевація ST не повертається на ізолінію: зазвичай у таких хворих комплекс QRS має форму QS, що говорить про повну загибель ураженої ділянки міокарда. Це типова картина розвитку аневризми ураженої ділянки.
Формування рубця
- Від кількох тижнів до року і більше.
- У процесі формування рубця загиблі волокна міокарда заміщаються фіброзною тканиною, що оточують рубець. Кардіоміоцити гіпертрофуються, рубцева ділянка "стягується" - при цьому може зменшуватися кількість ЕКГ-відведень, у яких реєструються інфарктні зміни.
- Зубець Т, максимально глибокий після підгострої стадії, починає повертатися до ізолінії. У більшості хворих через багато місяців він може стати позитивним.
- Зубець Q зазвичай зберігається протягом усього життя хворого, проте може стати менш глибоким. Також у "інфарктних" відведеннях може з'являтися зниклий при інфаркті зубець R, і комплекс набуває форми Qr, а іноді - rS (докладніше про форму QRS...)
Схема адаптована з матеріалів доктора Стівена Сміта, http://hqmeded-ecg.blogspot.com
Локалізація інфаркту міокарда
Після визначення наявності STEMI необхідно знайти всі відведення, де зустрічаються дані зміни та (по можливості) знайти реципроктні зміни.
| Назва інфаркту | Основні зміни |
Реципроктні зміни при STEMI |
Задіяна артерія |
| Перетинковий | V1-V2 | LAD | |
| Передній (передньо-верхівковий) | V3-V4 | LAD | |
| Передньо-розповсюджений | I, aVL, V1-V6 | III, aVF | LAD |
| Бокової стінки | I, aVL, V5-V6 | III, aVF | D1 LAD або RCX |
|
Нижньої стінки |
II, III, aVF | I, aVL, V4-V6 |
RCA (80%) або RCX (20%) |
| Нижньо-боковий | II, III, aVF, I, aVL, V5-V6 | RCX | |
| Високий боковий | I, aVL | III, aVF | RCX або D1 LAD |
|
Задньої стінки |
V7, V8, V9 |
Депресія ST в V1-V2 Високий R в V1-V2 Високий Т в V1-V2 |
RCA або RCX |
| Правого шлуночка | V3R, V4R | RCA |
