Блокада правой ножки пучка Гиса
При этом нарушении проводимости импульс не проводится на волокна правой ножки пучка Гиса, но нормально проводится по волокнам левой ножки. Соответственно, сначала нормально сокращаются левые отделы сердца, а затем волна деполяризации обходными путями по волокнам Пуркинье достигает миокарда правых отделов сердца.
Из-за того, что деполяризация миокарда происходит слева направо, в правых грудных отведениях появляется более высокий, чем в норме, зубец R, а в левых - более глубокий S. Из-за увеличения времени деполяризации комплекс QRS расширяется более 90 мсек. и становится раздвоенным в V1-V2 (те самые "заячьи уши").
ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса
Критерии:
- Расширение QRS до 120 мсек. и более
- Форма комплекса QRS в V1-V2 приобретает форму RsR' ("заячьи уши", см. рисунок выше), при этом левое "ухо" - ниже правого.
- Расширение и углубление волны S в "левых" отведениях I, aVL, V5-V6.
Дополнительные изменения:
- Иногда в V1 первого зубца R отдельно не видно, - тогда комплекс QRS состоит из одного широкого зубца R.
- Появление косонисходящей депрессии ST и отрицательного Т в V1-V2 в результате изменения направления реполяризации. Эти изменения могут напоминать признаки перегрузки ПЖ.
- Неполная блокада ПНПГ - это когда наблюдаятся расщепление QRS в V1-V2, но ширина QRS не превышает 120 мсек. (см. пример 4 ниже).
Клиническое значение блокады ПНПГ
- У 3% людей встречается у врожденная идиопатическая полная блокада ПНПГ, у 5% людей - неполная блокада ПНПГ [1].
- Правая ножка пучка Гиса кровоснабжается в основном септальными ветвями ПМЖВ ЛКА. При инфарктах в этой зоне может развиваться острая полная или неполная блокада ПНПГ.
- Одна из наиболее частых причин блокады ПНПГ - операции на сердце, затрагивающие межжелудочковую перегородку.
- Блокада ПНПГ также может развиваться вследствие воспаления (миокардит) или фиброза (возрастная дегенерация проводящей системы).
- Внезапное замедление проведения по ПНПГ может происходить при растяжении правого желудочка, например при ТЭЛА или инфаркте ПЖ.
- Гипертрофия правого желудочка приводит к замедлению проведения импульса по ПНПГ, что имитирует ее блокаду.
- У плановых пациентов блокада ПНПГ бессимптомна и обычно является "находкой". В неотложных ситуациях вновь возникшая блокада ПНПГ может быть признаком вышеперечисленных острых состояний, поэтому всегда ищите архивные ЭКГ для сравнения.
Пример 1
- Комплекс QRS расширен до 120 мсек.
- RsR' в отведении V1
- Расширенный глубокий S в I, aVL, V5-V6
Пример 2
- Расширение комплекса QRS более 0,12 сек.
- RsR' в отведениях V1 и V2
- Расширенный глубокий S в I, aVL, V5-V6
- Косонисходящая депрессия ST в V1-V4
Пример 3: картина БПНПГ при ТЭЛА
ЭКГ зарегистрирована у пациента с подтвержденной ТЭЛА:
- Значительное расширение QRS до 160 мсек.
- RsR' в отведениях V1 и V2
- Расширенный глубокий S в I, II, aVL, V4-V6
- Косонисходящая депрессия ST и отрицательный Т в V1-V5
- Отклонение ЭОС вправо (чего не было в предыдущих двух примерах).
Пример 4: неполная блокада ПНПГ у молодой пациентки
- Минимальное расширение QRS до 100 мсек.
- Расщепление QRS (rSr в V1-V2)
- Нормальная ЭОС
Читать далее:
Источники:
- Alventosa-Zaidin M, Guix Font L, Benitez Camps M, Roca Saumell C, Pera G, Alzamora Sas MT, Forés Raurell R, Rebagliato Nadal O, Dalfó-Baqué A, Brugada Terradellas J. Right bundle branch block: Prevalence, incidence, and cardiovascular morbidity and mortality in the general population. Eur J Gen Pract. 2019 Jul;25(3):109-115. doi: 10.1080/13814788.2019.1639667. Epub 2019 Jul 24. PMID: 31339387; PMCID: PMC6713172.
