AV-блокада II степени (т.н. Мобитц-2) - это нарушение проводимости, при котором AV-узел периодически не проводит импульс к желудочкам. Чаще всего это происходит регулярно, т.е. не проводится каждое второе, третее или каждое четвертое сокращение.
На ЭКГ при этом видны все зубцы Р, одинаковый интервал PQ, но иногда после зубца Р отсутствует комплекс QRS. Визуально это выглядит как "паузы", повторяющиеся через равные промежутки времени.
ЭКГ-признаки AV-блокады II степени Mobitz-2
- Волны Р, которые ритмично появляются через равные промежутки времени.
- Периодическое непроведение волны Р на желудочки: волна Р есть, а комплекса QRS после нее - нету.
- Одинаковый интервала PQ во всех случаях успешного проведения волны Р.
- Длительность паузы кратна длительности предыдущего RR от двух нормально проведенных комплексов (то есть, пауза равна длительности нормального интервала RR, умноженной на количество волн Р внутри паузы)
Причины и особенности AV-блокады II степени Mobitz-2
- Блокада II степени Mobitz-2 чаще всего является причиной структурного поражения проводящей системы вследствие некроза, фиброза, травмы и т.п., в отличии от Mobitz-1, которая чаще функциональная и обусловлена высокой парасимпатической активностью.
- Передозировка бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, дигоксином, амиодароном также может вызывать блокаду типа Mobitz-2.
- Обычно блокада Mobitz-2 расположена в пучке Гиса, при этом чем выше к АВ-узлу находится место блокады - тем комплексы уже.
- Если блокада расположена ниже пучка Гиса - комплексы QRS становятся широкими, напоминая блокаду ножек пучка Гиса (чаще - ПБЛНПГ)
- Если до развития блокады Mobitz-2 у больного была блокада двух ветвей ножек пучка Гиса, то зубец P периодически блокируется именно в оставшемся пучке, при этом развивается т.н. "трехпучковая блокада".
- При появлении блокады с проведением 2:1 (см. Пример 1 и Пример 2 ниже) сложно оценить, - это настолько выраженный Mobitz-1 или это Mobitz-2 с фиксированным проведением 2:1. В такой ситуации можно провести электрофизиологическое исследование для определения уровня блокады, но чаще всего таким больным сразу устанавливают двухкамерный ЭКС.
- Иногда блокируется больше чем одна волна Р - тогда такая блокада называется "AV-блокадой высокой градации".
Пример 1:
- Видно, что перед каждым комплексом QRS есть волна Р
- Форма волны Р и интервал PQ не меняются.
- Одновременно с этим видно, что после каждой волны Т есть еще одна волна Р, не сопровождающаяся комплексом QRS (особенно хорошо это видно в отведении V1, где у волны Р четкая двухфазная форма).
- Заключение: AV-блокада II степени Mobitz-2 с проведением 2:1 (на два предсердных сокращения - одно желудочковое).
Пример 2:
- Ритм синусовый, - перед всеми нормальными QRS присутствует нормальный зубец Р.
- Комплексы QRS №5 и №10 - это экстрасистолы (вероятнее всего желудочковые).
- После комплекса №7 начинается выпадение каждого второго комплекса QRS, при этом волны Р идут ритмично с частотой 75 уд./мин.
- Заключение: эпизод AV-блокады II степени Mobitz-2 с проведением 2:1.
