Трехпучковые блокады: варианты, ЭКГ-критерии, примеры

Max Romanchenko Онлайн-курс ЭКГ 20 апреля 2022 Просмотров: 22629

Трехпучковая блокада - ЭКГ-феномен, не совсем корректно называющий особую комбинацию нарушений проводящей системы сердца: являясь более тяжелым, чем двухпучковая блокада, состоянием, трехпучковая блокада - это одновременное нарушение проведения по всем трем проводящим путям: ПНПГ, передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ. Это абсолютно ожидаемо приводит к полному разобщению предсердной и желудочковой активности, и на стандартной ЭКГ будет выглядеть как полная AV-блокада.

Однако при анализе ЭКГ термином "трехпучковая блокада" принято называть состояния, при которых AV-проведение все ещё существует:

Двухпучковая блокада + AV-блокада I степени (наиболее частый и благоприятный вариант);
Двухпучковая блокада + AV-блокада II степени;
Блокада ПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ (наиболее "истинный" и неблагоприятный вариант).

Не смотря на то, что у пациентов с двухпучковой блокадой + АВ-блокадой I-II степени традиционно диагностируется "трехпучковая блокада", по стандартной ЭКГ невозможно оценить, где задерживается проведение импульса: в AV-узле либо в единственной действующей ветви ножек пучка Гиса. На этот вопрос ответить можно только проведя электрофизиологическое исследование сердца с использованием эндокардиального электрода.

Механизм развития трехпучковой блокады

В основе лежит прогрессирующее повреждение проводящей системы сердца - как вследствие возрастных дегенеративных процессов (например, болезнь Лева-Ленегра, хроническая ИБС), так и при острых повреждениях (ишемия/инфаркт миокарда, миокардит, оперативные вмешательства).

Первой обычно блокируется правая ножка пучка Гиса, затем менее мощная передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, и последней в процесс вовлекается задняя ветвь ЛНПГ. Поскольку анатомически задняя ветвь ЛНПГ представлена не тонким пучком волокон, а более мощной и широкой сетью, - проведение по ней может замедляться постепенно. На поверхностной ЭКГ увеличение времени проведения импульса на миокард желудочков будет проявляться удлинением интервала P-Q, то есть, будет выглядеть как АВ-блокада I-II ст., хотя на самом деле через АВ-соединение импульс проходит с нормальной скоростью, а замедляется в поврежденном пучке левой ножки.

ЭКГ-признаки трехпучковой блокады

Синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий;
Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада I степени;
Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада II степени;
ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ

Пример №1: БПНПГ + БПВЛНПГ + AV-блокада I степени

Соблюдаются критерии БПНПГ (расширение QRS>0,12 сек., комплекс rSR' в V1, широкий S в V6);
Соблюдаются критерии блокады передней ветви ЛНПГ (α=-50°; qR в I и aVL; время внутреннего отклонения (время от начала QRS до пика волны R) в aVL > 45 мсек.);
АВ-блокада I степени (PQ=280 мсек.);
Данный пациент был абсолютно бессимптомным, - никакого специфического лечения выявленной трехпучковой блокады не требуется.

Пример №2: БПНПГ + БПВЛНПГ + AV-блокада II степени

Как и в предыдущем примере, соблюдаются критерии БПНПГ и блокады передней ветви ЛНПГ.
В отведениях V1-V2 хорошо видна АВ-блокада II ст. 2:1. Каждый второй зубец Р приходится на сегмент ST комплекса QRS.
Интервал PQ значительно удлинен и составляет 440 мсек.
У такого пациента при повышении частоты сокращения предсердий будет выпадать больше комплексов, и может развиться тахи-зависимая АВ-блокада высокой градации.
Обратите внимание, что мы не знаем, где именно происходит замедление проведения импульса: в пораженном АВ-узле, или в оставшейся рабочей задней ветви ЛНПГ. В данном случае при наличии симптомов гипоперфузии головного мозга необходимо имплантировать двухкамерный ЭКС.

Пример 3a, 3b, 3c: прогрессирование двухпучковой блокады в трехпучковую

Пациент 53 лет, без каких-либо кардиологических задолеваний в анамнезе, у которого 1 год назад на ЭКГ уже фиксировалась двухпучковая блокада (БПНПГ + БПВ ЛНПГ) обратился по поводу эпизодов общей слабости. Снята ЭКГ::

На ЭКГ отмечается полная АВ-блокада (хорошо заметны двухфазные Р в V1, идущие в своем ритме 120 уд./мин.)
Блокада ПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ - обратите внимание на положение ЭОС - она отклонена влево.
Ритм с частотой 42 уд./мин., - вероятнее всего исходит из пучка Гиса.

В течение 5 минут зафиксирована еще одна ЭКГ:

На ЭКГ сохраняется полная АВ-блокада
Обратите внимание на резкое отклонение ЭОС вправо и на изменение морфологии QRS во всех отведениях - к имеющейся двухпучковой блокаде добавляется блокада задней ветви ЛНПГ!

Сам момент блокирования третьей ветви зафиксирован на ЭКГ:

Видно, что кроме двух уже увиденных морфологий зарегистрирован "переходной" комплекс.

У данного пациента, вероятно, прогрессирует одно из дегенеративных заболеваний проводящей системы (например, болезнь Лева). Кроме развившейся истинной АВ-блокады III степени с появлением ритма из нижних отделов АВ-соединения есть признаки блокирования всех трех ветвей пучка Гиса - развитие настоящей трехпучковой блокады.

В данном случае обязательна имплантация двукамерного ЭКС.

Читать далее

Источники:

Функціональна діагностика. Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Куць В.О. Київ, 2018.
Руководство по электрокардиографии. Орлов В.Н., Москва, 2017.
Left Septal Fascicular Block: Myth Or Reality? Rex N. MacAlpin, Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):157-177