Синдром памяти сердца и феномен Шатерье

Феномен "памяти сердца" (англ. cardiac memory) - это стойкое изменение волн Т у пациентов с длительными эпизодами "ритма с широкими QRS" после восстановления нормального хода деполяризации желудочков.
Например, периоды желудочковой стимуляции, пароксизмы желудочковой тахикардии, эпизоды идиовентрикулярного ритма, преходящая блокада ЛНПГ, преэкзитация - после всех этих ритмов в момент восстановления нормальной деполяризации желудочков будут наблюдаться изменения ST-T. Волна реполяризации Т будто бы "помнит" направление предідущей деполяризации и некоторое время его повторяет. Это приводит к тому, что в отведениях, где были положительные широкие QRS, будет регистрироваться положительный зубец Т, а в отведениях с ранее отрицательными широкими QRS - отрицательный Т.

Постстимуляционный синдром или феномен Шатерье (англ. Chatterjee phenomenon) – это частный случай синдрома сердечной памяти: появление отрицательных "ишемических" ST-T у пациентов после длительной электрокардиостимуляции [1]. Пока рекомендуется употреблять именно термин "сердечная память".

Механизм "памяти сердца"

Исследования реполяризации выявили, что в деполяризуемых первыми участках миокарда реполяризация длится дольше. Соответственно, миокард, сокращающийся позже - реполяризуется быстрее. Такой механизм позволяет сердцу быстро (минуты-дни) приспособиться к любому направлению деполяризации миокарда и сделать расслабление сердечной мышцы более синхронным. Это достигается за счет разной активности трансмембранных каналов K+, Na+, Ca++ и др., которая в свою очередь регулируется транскрипцией соответствующих генов.

Следовательно, механизмы сердечной памяти могут быть быстрыми (но их эффект быстро проходит) и медленными, создающими длительные (дни-недели) изменения реполяризации.

ЭКГ-критерии сердечной памяти

Когда врачи чаще всего сталкиваются с проявлениями "сердечной памяти"

Чаще всего в ежедневной практике врачи сталкиваются именно с феноменом Шатерье, то есть с проявлениями "сердечной памяти" у пациентов с имплантированным ЭКС.

Стандартный сценарий - это когда на прием к семейному врачу или кардиологу приходит пациент с ЭКС с жалобами "со стороны сердца", на ЭКГ фиксируют момент, когда ЭКС не стимулирует желудочки, так как у пациента есть периоды собственного ритма (подробнее про ЭКС...). У собственных комплексов QRS обнаруживают отрицательные зубцы Т, напоминающие синдром Велленса или подострую стадию инфаркта миокарда, а комбинация подозрительных симптомов и "патологической" ЭКГ заставляет врача назначать лишние дообследования, изменять схему лечения, или даже ургентно госпитализировать пациента с подозрением на ОКС.

Пример 1: сердечная память (феномен Шатерье) у больного с двухкамерным электрокардиостимулятором

• В левой половине - ритм двухкамерного ЭКС с монополярной стимуляцией предсердий и желудочков (хорошо видны спайки стимуляции перед Р и QRS, подробнее...), 55 ударов в минуту.
• В правой половине – собственный синусовый ритм пациента с частотой 52 удара в минуту (скорее всего ЭКГ снята ночью, а стимулятор в "ночном" режиме настроен на частоту стимуляции 50 ударов/минуту).
• Во время собственного ритма видны отрицательные "псевдоишемические" волны Т в отведениях V1-V3, в которых во время стимуляции регистрировался расширенный отрицательный QRS. Выявленные изменения обусловлены именно феноменом сердечной памяти.

Пример 2: сердечная память (феномен Шатерье) у больного с однокамерным ЭКС

• Волны Р отсутствуют, - у больного фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом, по поводу которого и был имплантирован однокамерный ЭКС с базовой частотой стимуляции 60 уд./мин.
• Из четырех сокращений, зарегистрированных на ЭКГ, последние три широких комплекса - это ритм ЭКС с биполярной стимуляцией верхушки правого желудочка (дподробнее...). Спайки биполярной стимуляции обычно видны в отведениях V3-V5, но включены фильтры записи их "стерли" (читайте, как этого избежать).
• Первый узкий комплекс – это проведенное собственное сокращение. Обратите внимание, что в отведениях II, III, aVF, V3-V6 его волна Т очень похожа на "ишемическую", но мы понимаем, что это и есть синдром памяти, поскольку именно в этих отведениях регистрировался наиболее глубокий стумулированный комплекс QRS. Чем глубже был QRS, тем глубже волна Т нормального сокращения.
• ЭКГ-критерии сердечной памяти положительны: Т в aVL слабоположительный, в I – почти изоэлектрический, глубина Т в грудных отведениях больше II, III, aVF.

Пример 3. Феномен сердечной памяти у пациента после тахикардии с широкими комплексами

Случай взят с сайта LITFL: ECG case 105 и 106.

• Пациент 70 лет поступил с тахикардией с широкими комплексами, ритм был успешно восстановлен электрокардиоверсией.
• В данном случае не имеет значения, была ли это желудочковая тахикардия или наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением в виде блокады ПНПГ и передней ветви ЛНПГ. Важно, что некоторое время у больного сохранялся ненормальный ход деполяризации желудочков.
• На второй ЭКГ вы видите волны Т, глубина которых коррелирует с глубиной широких QRS во время тахикардии.
• Указанные ЭКГ-критерии сердечной памяти удовлетворяются лишь частично: хотя Т в aVL и I положительный, глубина Т в III больше грудных отведений. Следовательно, такие изменения могут являться комбинацией феномена сердечной памяти и ишемии вследствие тахикардии.

Читать далее:

• Основные режимы работы ЭКС: AAI, VVI, DDD.
• Фильтры записи ЭКГ
• Фибрилляция предсердий

Источники:

1. Chatterjee K, Harris A, Davies G, Leatham A. Electrocardiographic changes subsequent to artificial ventricular depolarization. Br Heart J. 1969 31:770-9.
2. Shvilkin A., Henry D. Huang, Mark E. Josephson ME. Cardiac Memory Diagnostic Tool in the Making. Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8:475–482 https://doi.org/10.1161/CIRCEP.115.002778
3. Jeyaraj D, Ashwath M, Rosenbaum DS. Pathophysiology and clinical implications of cardiac memory. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Mar;33(3):346-52. doi: 10.1111/j.1540-8159.2009.02630.x. Epub 2009 Dec 16. PMID: 20025710; PMCID: PMC2865579.