Фибрилляция предсердий

Max Romanchenko Онлайн-курс ЭКГ 20 апреля 2022 Просмотров: 96774

Фибрилляция предсердий - (устаревшее: мерцательная аритмия) это одна из наиболее часто встречаемых аритмий, в основе которой лежит образование множества петель микрориентри в миокарде обоих предсердий. При этом предсердия перестают целостно сокращаться, начиная "дрожать" ("мерцать"). Для запуска фибрилляции предсердий необходим триггер (например, суправентрикулярная экстрасистола) и субстрат (например, измененный, ишемизированный, воспаленный миокард предсердий).

Если при трепетании предсердий электрический импульс формирует крупную петлю риентри вокруг одного из анатомических образований (например, вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены и пр.), то при фибрилляции предсердий петли риентри небольшие, их много и они постоянно изменяют свою форму и направление. То есть, фибрилляция предсердий - это хаотическая электрическая активность предсердий с частотой их "сокращений" около 350-600 в минуту. На ЭКГ это проявляется волнами f различной формы и амплитуды.

В зависимости от величины участков синхронно сокращающегося миокарда изменяется и размер волн f: фибрилляция предсердий, соответственно, может быть:

Мелковолновой (малоразличимые f, амплитуда менее 0,5 мм)
Крупноволновой (крупные f амплитудой более 0,5 мм, иногда деформирующие QRS-T)

Частота желудочковых ответов при фибрилляции предсердий

В зависимости от состояния АВ-соединения частота желудочковых ответов может различаться: нормальный АВ-узел проводит хаотичные предсердные импульсы с частотой 110-220 в минуту. При фиброзе проводящей системы, ее ишемии или при приеме препаратов, замедляющих АВ-проведение, частота ответов может снижаться до 50-60 в минуту или же проведение может полностью отсутствовать с развитием полной АВ-блокады (т.н. синдром Фредерика).

ФП с медленным желудочковым ответом: частота QRS < 60 в мин.
Нормосистолическая форма ФП: частота QRS = 60-100 в мин.
ФП с быстрым желудочковым ответом: частота QRS >100 в мин.

При формировании описания ЭКГ больного с ФП необходимо указать минимальную и максимальную частоту сокращения желудочков (ЧСЖ) по самому длинному и короткому R-R соответственно, и среднюю ЧСЖ по 6-10 усредненным R-R. Описание будет выглядеть так: "На ЭКГ отмечается фибрилляция предсердий с ЧСЖ=45-110 в мин., в среднем 85 уд. в мин."

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

Главный признак - хаотично разные интервалы R-R. В зарубежной литературе это описывают как "нерегулярно-нерегулярный ритм", т.е. аритмия не имеет цикличности и предсказуемости.
Отсутствие волн Р.
Отсутствие ровной изолинии между комплексами QRS.
Альтернация амплитуды QRS.

Обратите внимание: волны f

Наличие волн f не является обязательным критерием ЭКГ-диагностики фибрилляции предсердий. Волны f могут быть плохо различимы из-за малой амплитуды или высокой частоты QRS, могут сглаживаться фильтрами записи ЭКГ, или же артефакты записи при плохом контакте электрода с кожей могут имитировать волны f там, где их на самом деле нет.

Лучше всего волны f выявляются в отведениях:

II, III, aVF
V1, V2
в дополнительных отведениях (по Льюису, по Клетену)

Пример 1: Крупноволновая фибрилляция предсердий

Соблюдаются основные ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

"Нерегулярно-нерегулярные" R-R (максимальный - 1240 мсек, минимальный - 440 мсек.), средняя частота желудочковых сокращений - 94 в мин.
Отсутствие волн Р
Отсутствие изолинии между QRST
Наличие классических крупных волн f с частотой 400-500 в мин., хорошо заметных в V1-V2. Обратите внимание на несколько интересных особенностей:
- размер и форма волн f не постоянны - они то мельче, то крупнее;
- оцените, насколько сильно волны f могут искажать QRST - сравните с началом записи грудных отведений;
- в стандартных и усиленных отведениях волны f практически не виды - только незначительные флуктуации изолинии.

Пример 2: Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 110 до 214 в мин., в среднем - 166 уд./мин.
Интервалы R-R хаотично-разные, амплитуда QRS альтернирует.
Волн Р нет, волны f также достоверно не определяются из-за высокой частоты QRS и отсутствия длительных участков изолинии.
Обратите внимание, что диагноз фибрилляции предсердий в данном случае обосновывается именно нерегулярно-нерегулярными R-R и отсутствием Р, наличие волн f для этого не обязательно!

Пример 3: Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, ишемия миокарда

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 81 до 175 в мин. в среднем - 125 уд./мин.
Обратите внимание на "нерегулярную нерегулярность" интервалов R-R: даже на участке тахикардии все сокращения различаются на 20-80 мсек. Также заметна альтернация QRS.
Отсутствие волн Р.
Волны f, как таковые, не идентифицируются(!), изолиния несколько неровная, просматривается только в моменты замедления ритма.
Выраженная горизонтальная и косонисходящая депрессия ST в I, II, aVL, V4-V6 - субэндокардиальная ишемия миокарда на фоне тахикардии.

Пример 4: Фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 33 до 37 в мин. в среднем - 35 уд./мин.
На то, что это фибрилляция предсердий, указывает именно нерегулярная нерегулярность интервалов R-R и отсутствие волн Р. Если бы у данного больного развилась полная АВ-блокада с автоматическим ритмом, исходящим ниже АВ-соединения, то интервалы R-R стали бы регулярными, а комплекс QRS изменил бы свою морфологию.
Волны f минимально заметны в отведениях II, V1 и V2 в виде колебаний изолинии.
Морфология зубца Т в I, aVL, V3-V6 указывает на вероятную гипертрофию или перегрузку ЛЖ и ишемическое повреждение миокарда.

Пример 5: Нормосистолический вариант фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 60 до 125 в мин. в среднем - 86 уд./мин.
Интервал R-R разный и не повторяется - "нерегулярно нерегулярный."
Волны Р отсутствуют.
В отведении V1 видны мелкие, но хорошо различимые волны f.
Обратите внимание на изменяющуюся амплитуду QRS.

Пример 6: Тахисистолический вариант фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 94 до 176 в мин. в среднем - 125 уд./мин.
Хаотичные R-R, отсутствие Р, альтернация QRS указывают на то, что это именно ФП.
Волны f достоверно не определяются, но в отведении V1 заметны некоторые колебания линии записи - вероятно, это и есть предсердная активность.
Морфология QRS-Т в V1-V3 указывает на гипертрофию ПЖ.
Отклонение ЭОС влево говорит о блокаде передней ветви ЛНПГ.