Гипертрофия левого предсердия
При увеличении ЛП на ЭКГ отмечается расширение волны Р из-за удлинения времени проведения импульса по миокарду левого предсердия и выделения в волне Р второй отдельной фазы, что делает ее "двугорбой" во II стандартном отведении. Исторически такая волна Р называется P-mitrale.
Классический P-mitrale вы будете встречать достаточно редко, т.к. он характерен для пациентов, длительно болеющих ревматическим стенозом митрального клапана. Хроническая ревматическая болезнь сердца сейчас встречается мало, однако у пациентов с хроническими формами ИБС, у пациентов с гипертонией также будет происходить перегрузка и дилятация ЛП, - это провидит к характерным изменениям на ЭКГ.
Согласно современным рекомендациям (JACC, 2009) термин "гипертрофия ЛП" при анализе ЭКГ применять не рекомендовано, так как схожие изменения могут возникать и при дилятации, и при систолической перегрузке, и при замедлении проведения импульса по предсердиям. Поэтому формулировку "гипертрофия ЛП" следует оставить для УЗИ сердца, а при анализе ЭКГ использовать фразу "патология ЛП".
ЭКГ-критерии:
Во II стандартном отведении:
- Зубец Р становится двугорбым, с расстоянием между двумя пиками в 40 мсек. и более (1 маленькая клетка).
- Длительность зубца Р - более 110 мсек (три маленьких клетки и более).
В отведении V1:
- Двухфазный зубец Р, при этом глубина отрицательной фазы - более 1 мм (более 0,1 mV)
- Двухфазный зубец Р, при этом ширина отрицательной фазы - более 1 мм (более 40 мсек.)
Пример 1: увеличение ЛП при стенозе-недостаточности митрального клапана:
ЭКГ пациентки со стенозом-недостаточностью митрального клапана III ст. Размер левого предсердия по УЗИ парастернально - 4,7 см (норма - меньше 3,6 см):
- Ритм синусовый, 100 уд. в мин., отклонение ЭОС влево (подробнее про ЭОС)
- Широкий, около 120 мсек., зубец Р (лучше всего виден в отведении II).
- "Двугорбость" зубца Р выражена слабо, но во II отведении видно, что зубец состоит из первой более низкой "ступеньки" и второй - более высокой.
- В отведении V1 отрицательная фаза Р шире 40 мсек (~1,5 мм) и глубже 0,1 мВ (~-0,15 мВ).
Пример 2: увеличение ЛП у больного с сердечной недостаточностью
Фрагмент ЭКГ пациента, длительно болеющего ИБС (инфаркты миокарда в анамнезе) с развитием сердечной недостаточности, относительной недостаточности митрального клапана, увеличением ЛП (по УЗИ парастернально - 4,3см).
- Ритм синусовый, 86 уд. в мин., нормальная ЭОС
- Широкий (120 мсек), двугорбый зубец Р - классический p-mitrale
- В отведении V1 - выраженная отрицательная фаза Р шире 40 мсек (~1,5 мм) и глубже 0,1 мВ (~-0,15 мВ).
- Рубцовые изменения в области нижней стенки ЛЖ (зубцы Q в II, III) и передне-перегородочной области ЛЖ (отстутствие прироста R в V1-V3)
Пример 3: увеличение ЛП у больного с хронической ИБС
ЭКГ пациента с инфарктом миокарда в анамнезе и развитием сердечной недостаточности, относительной недостаточности митрального клапана, увеличением ЛП (по УЗИ парастернально - 5,3см).
- Синусовая тахикардия, 125 уд. в мин., неопределенная ЭОС
- Во II отведении зубец Р имеет сглаженое начало и выраженную вторую фазу - морфологически это не похоже на классический p-mitrale.
- В отведении V1 - выраженная отрицательная фаза Р шириной 40 мсек (1,5 мм - 60 мсек.) и глубже 0,1 мВ (-0,2 мВ).
- Вероятны рубцовые изменения в области МЖП - низкий прирост зубца R в V4.