К суправентрикулярным (наджелудочковым) экстрасистолам относятся как предсердные (в т.ч. верхнепредсердные, нижнепредсердные), так и AV-узловые (в т.ч. из верхней или нижней части AV-узла) экстрасистолы.
ЭКГ-критерии суправентрикулярной экстрасистолии
- Наджелудочковые экстрасистолы обычно узкие и повторяют морфологию нормального QRS
- Экстрасистоле может предшествовать зубец Р, часто - измененной формы. Реже зубец Р отрицательный и следует после QRS.
- Обычно после экстрасистолы следует - неполная компенсаторная пауза (см. подробнее).
Виды суправентрикулярных экстрасистол
- Верхнепредсердные экстрасистолы происходят из верхних отделов правого или левого предсердия и деполяризуют их сверху вниз, следовательно, зубец Р обычно положительный, нормальной морфологии (если эктопический очаг близко к синусовому узлу) или минимально измененный (чем дальше от синусового узла - тем более изменена морфология Р).
- Нижнепредсердные экстрасистолы деполяризуют предсердия в обратном направлении, следовательно, зубец Р - отрицательный. Интервал PQ при этом может быть несколько укорочен, однако не менее 120 мсек.
- AV-узловые экстрасистолы могут исходить как из верхней части АВ-узла, так и из его нижних отделов.
- При верхнеузловой экстрасистолии импульс сразу покидает АВ-узел, ретроградно деполяризуя предсердия (регистрируется отрицательный Р), одновременно с этим распространяясь вниз по АВ-узлу и активируя желудочки (интервал PQ укорачивается менее 120 мсек).
- Импульс при нижнеузловой экстрасистолии быстро покидает АВ-узел и деполяризует желудочки (комплекс QRS обычно узкий), одновременно с этим импульс медленно ретроградно поднимается к предсердиям, деполяризуя их снизу вверх. При этом интервал PQ "накладывается" на QRS, и, соответственно, отрицательный зубец Р может наложиться на сегмент ST (в этом случае его хорошо видно), или же может наложиться на QRS - тогда найти его бывает затруднительно.
Пример 1: верхнепредсердная экстрасистола
- Четвертое по счету сокращение - экстрасистола.
- Комплекс QRS узкий, морфология его не изменена.
- Зубец Р практически не отличается от нормальных, положительный.
- Неполная компенсаторная пауза (подробнее...).
Пример 2: Верхнепредсердная экстрасистола на фоне AV-блокады I ст.
- На ЭКГ - интересная комбинация нарушений ритма и проводимости: на фоне AV-блокады I степени (PQ=240 мсек.) зарегистрирована единичная экстрасистола (второе сокращение на данной записи).
- Экстрасистоле предшествует волна Р немного отличающейся морфологии и более длительный интервал PQ - 300 мсек. Это означает, что экстрасистола происходит из верхних отделов правого предсердия, а АВ-узел в момент проведения экстрасистолического сокращения проводил импульс с дополнительной задержкой в 60 мсек.
- Комплекс QRS узкий, нормальной морфологии.
- Неполная компенсаторная пауза (подробнее...).
Пример 3: Блокированная экстрасистола на фоне AV-блокады I ст.
- Пример похож на предыдущий, - это комбинация AV-блокады I степени (PQ=280 мсек.), на фоне которой зарегистрирована единичная экстрасистола.
- Зубец Р экстрасистолы произошел в момент реполяризации желудочков и наложился на сегмент ST. Такой Р можно заметить, если сравнить с сегментами ST нормальных сокращений. Для лучшей видимости можно записать ЭКГ с амплитудой 20 мм/мВ.
- В момент предсердной экстрасистолы АВ-узел все еще находился в состоянии рефрактерности и не провел предсердный импульс ниже.
- На ЭКГ такая экстрасистола выглядит как "пауза", так как желудочки не сократились.
- После экстрасистолического Р возникает компенсаторная пауза, за которой следует нормальное синусовое сокращение.
Пример 4: суправентрикулярная тригеминия
- Каждое третье сокращение - экстрасистола. Такой вид регулярной экстрасистолии называется тригеминией.
- Экстрасистолические комплексы узкие, с минимально измененной морфологией.
- Зубцы Р накладываются на волны Т предшествующих экстрасистолам сокращений.
- Неполная компенсаторная пауза (подробнее...).
Пример 5: Нижнепредсердная экстрасистола на фоне CLC (LGL) синдрома
- Четвертое по счету сокращение - экстрасистола.
- Комплекс QRS узкий, морфология его не изменена.
- Зубец Р отрицательный - значит экстраситола исходит из нижних отделов предсердий.
- Интервал PQ - около 120 мсек, - нельзя исключить наличие у больного синдрома CLC (LGL).
- Неполная компенсаторная пауза (подробнее...).
Пример 6: Групповые предсердные экстрасистолы
- На фоне синусового ритма видны четыре экстрасистолических сокращения подряд (отмечены красными стрелками).
- Зубец Р изменил морфологию - это левопредсердные экстрасистолы.
- Комплекс QRS узкий, морфология его не изменена.
- Три и более экстрасистол подряд называются "короткая пробежка суправентрикулярной тахикардии".
- Неполная компенсаторная пауза (подробнее...).
