Реполяризація передсердь та феномен Емері

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 03 грудня 2022 Перегляди: 6701

Феномен Емері (англ.: Emery phenomenon) - це виникнення елевації або депресії сегмента ST при накладанні на нього хвилі передсердної реполяризації Т_а. У деяких випадках (див. приклади нижче) це може імітувати ішемію міокарда чи початок STEMI.

Передсердя, як і шлуночки, мають періоди деполяризації і реполяризації. Якщо у шлуночків це комплекс QRS та хвиля Т, то у передсердь це хвиля Р та хвиля Т_а. Хвиля передсердної реполяризації Т_а зазвичай має дуже низьку амплітуду, приблизно 0,05 мВ (0,5 мм), і частіше за все суттєво не змінює сегменти PQ та ST, саме тому ми не виділяємо та не описуємо її окремо підчас аналізу ЕКГ. Іноді у пацієнтів із АВ-блокадою II-III ступеню на фоні ізолінії можна побачити хвилю Т_а після зубців Р, що залишились без шлуночкової відповіді (див. приклад №4 нижче).

emery phenomenon Ta types

Особливості хвилі передсердної реполяризації Та

Полярність хвилі Та зворотня від полярності Р
Тривалість Та (рахуючи після хвилі Р) складає ~320 +/- 55 мсек
Пікова амплітуда Та складає 0,05-0,07 мВ та знаходиться в 200-360 +/- 80 мсек. від її початку
Активація симпатичної нервової системи може збільшувати амплітуду Та до 0,2 мВ

Найбільш часті клінічні ситуації із синдромом Емері

1. Підчас розвитку синусової тахікардії на фоні активації симпатичної нервової системи (фізичного або емоційного навантаження, вживання кофеїну та ін.) амплітуда Ta може збільшуватись до 0,2 мВ та спотворювати як сегмент ST, так і сегмент PQ, створюючи характерну морфологію PQRST схожу на якір (див. приклад 1 нижче).

2. У пацієнтів із нижньопередсердним або АВ-вузловим ритмом зубець Р буде негативним у відведеннях II, III, aVF, а хвиля Та, відповідно, буде позитивною. У деяких випадках її значна амплітуда суттєво "підніматиме" ST над ізолінією, імітуючи STEMI нижньої стінки ЛШ (див. приклад 2 нижче).

3. У хворих з міграцією водія ритму можна побачити динамічне виникнення елевації ST підчас зміщення водія ритму до нижніх відділів передсердь (див. приклад 2 нижче).

(адаптовано з лекції проф. K.Wang, University of Minnesota, [4])

Феномен Емері та графік сегмента ST підчас холтер-моніторування

Оскільки хвиля Та здатна впливати на морфологію сегмента ST, - поява такого впливу може бути зафіксована на графіках, які видають всі сучасні програми для холтер-моніторування. Підчас аналізу добового запису поява раптових, "стрибкоподібних" змін сегмента ST може означати зміну водія ритму.

На схемі видно, що на графіку упродовж моніторування виникають раптові підйоми або спуски сегмента ST, - їм відповідають два варіанти ритму. Підчас нижньопередсердного ритму сегмент ST тримається на ~0,05 mV вище, підчас синусового ритму - вертається в вихідне положення ближче до ізолінії. Кожен пароксизм нижньопередсердного ритму - це одна "сходинка" на графіку.

Приклад 1: Вплив хвилі Та на морфологію P-QRS-T у хворого із синусовою тахікардією

У даного хворого - синусова тахікардія на фоні підвищеної температури тіла.
Зверніть увагу на відведення II, III, aVF, в яких спостерігається косонисхідна депресія PQ та косовисхідна депресія ST (форма P-QRS-T типу "якір").
Це і є негативна хвиля Та, що наклалась на цю частину кардіоциклу.

Приклад 2: Виникнення псевдо-STEMI при зміні ритму на нижньопередсердний

Прекрасний клінічний випадок від Анни Чернякової з фейсбук-спільноти "ЕКГ для зацікавлених"
На цьому фрагменті холтер-моніторування видно міграцію водія ритму з синусового вузла до нижніх відділів передсердь (зверніть увагу на зміну полярності хвиль Р, позначених червоними стрілками).
У відведеннях I, II, aVF, V1 разом із негативізацією Р виникає помітна елевація ST. Це і є феномен Емері, - накладання вираженої хвилі Та на сегмент ST.

Приклад 3: Помітна хвиля Та у хворого з АВ-блокадою I ступеня

У відведеннях II, III та aVF після зубця Р спостерігається добре помітна негативна хвиля Та.
Частіше за все хвиля Та пласка, але в данному випадку ми бачимо більш рідкісну її морфологію.

Приклад 4: Помітна хвиля Та у хворого з повною АВ-блокадою

Клінічний випадок від Сергія Корчаки з фейсбук-спільноти "ЕКГ для зацікавлених". Підчас холтер-моніторування у пацієнта виявлено епізод повної АВ-блокади, але цікавість випадку саме в наявності добре помітної хвилі Та. Зверніть увагу, що друга половина ЕКГ показана з підсиленням 20 мм/мВ.
У всіх трьох каналах реєструється позитивний зубець Р та зворотня йому негативна хвиля Та.
У всіх пацієнтів з повною АВ-блокадою можна знайти хвилю передсердної реполяризації, що накладається на ізолінію, але зазвичай вона ледь помітна. Збільшення амплітуди запису до 20 або 40 мм/мв проявляє її.

Читати далі:

Примітка:

Феномен Емері названий так на честь лікаря James Emery, який у 1978 році опублікувава статтю, в якій вказав що "після кожної хвилі Р має іти своя власна передсердна хвиля Т". Хоч ідея і не нова (грунтовні роботи стосовно реполяризації передсердь датуються 1960 роком, [5]), саме на честь доктора Емері іноді називають феномен передсердної реполяризації. Cтаттю-першоджерело 1978 року знайти не вдалося.

Джерела:

Holmqvist F, Carlson J, Platonov PG. Detailed ECG analysis of atrial repolarization in humans. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009 Jan;14(1):13-8. doi: 10.1111/j.1542-474X.2008.00268.x. PMID: 19149788; PMCID: PMC6932708.
Unmasking of atrial repolarization waves using a simple modified limb lead system; S.Jayaraman, U.Gandhi, V.Sangareddi [et al.] Anatol J Cardiol. 2016 Aug; 15(8): 605–610. Published online 2014 Dec 24. doi: 10.5152/akd.2014.5695
Manne JRR. Atrial Repolarization Waves (Ta) Mimicking Inferior Wall ST Segment Elevation Myocardial Infarction in a Patient with Ectopic Atrial Rhythm. Case Rep Med. 2018 Jan 18;2018:1015730. doi: 10.1155/2018/1015730. PMID: 29559997; PMCID: PMC5822924.
"Ta Wave (Atrial Repolarization Wave)", K. Wang, MD, Clinical Professor of Medicine, Cardiology Division, University of Minnesota. Video: http://vimeo.com/67563064
Atrial Repolarization—Its Importance in Clinical Electrocardiography. JOAO TRANCHESI , M.D. , VICTOR ADELARDI , M.D. , and JORGE MARTINS DE OLIVEIRA , M.D. Circulation. 1960;22:635–644 https://doi.org/10.1161/01.CIR.22.4.635
Клінічний випадок №1: Manne JRR. Atrial Repolarization Waves (T_a) Mimicking Inferior Wall ST Segment Elevation Myocardial Infarction in a Patient with Ectopic Atrial Rhythm. Case Rep Med. 2018 Jan 18;2018:1015730. doi: 10.1155/2018/1015730. PMID: 29559997; PMCID: PMC5822924.
Клінічний випадок №2 від Кена Грауера: https://ecg-interpretation.blogspot.com/2022/03/ecg-blog-290-84a-errors-in-ecg.html