Реполяризация предсердий и феномен Эмери

Феномен Эмери (англ. Emery phenomenon) - это возникновение элевации или депрессии сегмента ST при наложении на него волны предсердной реполяризации Т_а. В некоторых случаях (см. примеры ниже) это может имитировать ишемию миокарда или начало STEMI.

Предсердия, как и желудочки, имеют периоды деполяризации и реполяризации. Если у желудочков это комплекс QRS и волна Т, то у предсердий это волна Р и волна Та. Волна предсердной реполяризации Та обычно имеет очень низкую амплитуду, примерно 0,05 мВ (0,5 мм), и чаще всего существенно не изменяет сегменты PQ и ST, поэтому мы не выделяем и не описываем ее отдельно при анализе ЭКГ. Иногда у пациентов с АВ-блокадой II-III степени на фоне изолинии можно увидеть волну Та после зубцов Р, оставшихся без желудочкового ответа (см. пример №4 ниже).

Особенности волны предсердной реполяризации Та

Наиболее частые клинические ситуации с синдромом Эмери

1. При развитии синусовой тахикардии на фоне активации симпатической нервной системы (физической или эмоциональной нагрузки, употребления кофеина и др.) амплитуда Ta может увеличиваться до 0,2 мВ и искажать как сегмент ST, так и сегмент PQ, создавая характерную морфологию PQRST похожую на якорь (см. пример 1 ниже).

2. У пациентов с нижнепредсердным или АВ-узловым ритмом зубец Р будет отрицательным в отведениях II, III, aVF, а волна Та соответственно будет положительной. В некоторых случаях ее значительная амплитуда будет существенно "поднимать" ST над изолинией, имитируя STEMI нижней стенки ЛЖ (см. пример 2 ниже).

3. У больных с миграцией водителя ритма можно увидеть динамическое возникновение элевации ST во время смещения водителя ритма в нижние отделы предсердий (см. пример 2 ниже).

  (адаптировано из лекции проф. K.Wang, University of Minnesota, [4])

Феномен Эмери и график сегмента ST во время холтер-мониторирования

Поскольку волна Та способна влиять на морфологию сегмента ST, появление такого влияния может быть зафиксировано на графиках, создаваемых всеми современными программами для холтер-мониторирования. При анализе суточной записи появление внезапных, скачкообразных изменений сегмента ST может означать смену водителя ритма.

На схеме видно, что на графике во время мониторирования возникают внезапные подъемы и спуски сегмента ST - им соответствуют два варианта ритма. Во время нижнепредсердного ритма сегмент ST держится на ~0,05 mV выше, во время синусового ритма – возвращается в исходное положение ближе к изолинии. Каждый пароксизм нижнепредсердного ритма – это одна "ступенька" на графике.

Пример 1: Влияние волны Та на морфологию P-QRS-T у больного с синусовой тахикардией

• У данного больного – синусовая тахикардия на фоне повышенной температуры тела.
• Обратите внимание на отведения II, III, aVF, в которых наблюдается косоносходящая депрессия PQ и косовосходящая депрессия ST (форма P-QRS-T типа "якорь").
• Это и есть негативная волна Та, наложившаяся на эту часть кардиоцикла.

Пример 2: Возникновение псевдо-STEMI при изменении ритма на нижнепредсердный

• Прекрасный клинический случай от Анны Черняковой из фейсбук-сообщества "ЕКГ для зацікавлених"
• На этом фрагменте холтер-мониторирования видна миграция водителя ритма из синусового узла в нижние отделы предсердий (обратите внимание на изменение полярности волн Р, обозначенных красными стрелками).
• В отведениях I, II, aVF, V1 вместе с негативизацией Р возникает заметная элевация ST. Это и есть феномен Эмери, – наложение выраженной волны Та на сегмент ST.

Пример 3: Заметная волна Та у больного с АВ-блокадой I степени

• В отведениях II, III и aVF после зубца Р наблюдается хорошо заметная отрицательная волна Та.
• Чаще всего волна плоская, но в данном случае мы видим более редкую ее морфологию.

Пример 4: Заметная волна Та у больного с полной АВ-блокадой

• Клинический случай от Сергея Корчаки из фейсбука-сообщества "ЕКГ для зацікавлених". Во время холтер-мониторирования у пациента обнаружен эпизод полной АВ-блокады, но интересен случай именно наличием хорошо заметной волны Та. Обратите внимание, что вторая половина ЭКГ показана с усилением 20 мм/мВ.
• Во всех трех каналах регистрируется положительный зубец Р и обратная ему отрицательная волна Та.
• У всех пациентов с полной АВ-блокадой можно найти волну предсердной реполяризации, накладываемую на изолинию, но обычно она едва заметна. Увеличение амплитуды записи до 20 или 40 мм/мВ проявляет ее.

Читати далі:

• Синусовая тахикардия
• Миграция водителя ритма
• STEMI нижней стенки ЛЖ

Примечание:

Феномен Эмери назван так в честь врача James Emery, который в 1978 году опубликовала статью, в которой указал, что "после каждой волны Р должна идти своя собственная предсердная волна Т". Хотя идея и не нова (основательные работы по реполяризации предсердий датируются 1960 годом, [5]), именно в честь доктора Эмери иногда называют феномен предсердной реполяризации.

Источники:

1. Holmqvist F, Carlson J, Platonov PG. Detailed ECG analysis of atrial repolarization in humans. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009 Jan;14(1):13-8. doi: 10.1111/j.1542-474X.2008.00268.x. PMID: 19149788; PMCID: PMC6932708. 

2.  Unmasking of atrial repolarization waves using a simple modified limb lead system; S.Jayaraman, U.Gandhi, V.Sangareddi [et al.] Anatol J Cardiol. 2016 Aug; 15(8): 605–610. Published online 2014 Dec 24. doi: 10.5152/akd.2014.5695

3. Manne JRR. Atrial Repolarization Waves (Ta) Mimicking Inferior Wall ST Segment Elevation Myocardial Infarction in a Patient with Ectopic Atrial Rhythm. Case Rep Med. 2018 Jan 18;2018:1015730. doi: 10.1155/2018/1015730. PMID: 29559997; PMCID: PMC5822924. 

4.  "Ta Wave (Atrial Repolarization Wave)", K. Wang, MD, Clinical Professor of Medicine, Cardiology Division, University of Minnesota. Video: http://vimeo.com/67563064

5. Atrial Repolarization—Its Importance in Clinical Electrocardiography. JOAO TRANCHESI , M.D. , VICTOR ADELARDI , M.D. , and JORGE MARTINS DE OLIVEIRA , M.D. Circulation. 1960;22:635–644 https://doi.org/10.1161/01.CIR.22.4.635
6. Клінічний випадок №1: Manne JRR. Atrial Repolarization Waves (T_a) Mimicking Inferior Wall ST Segment Elevation Myocardial Infarction in a Patient with Ectopic Atrial Rhythm. Case Rep Med. 2018 Jan 18;2018:1015730. doi: 10.1155/2018/1015730. PMID: 29559997; PMCID: PMC5822924.
7. Клінічний випадок №2 від Кена Грауера: https://ecg-interpretation.blogspot.com/2022/03/ecg-blog-290-84a-errors-in-ecg.html