AV-блокада III степени
Повна AV-блокада - це порушення провідності, при якому імпульси з передсердь не проводяться на міокард шлуночків. Найчастіше це буває через значне пошкодження або некроз ділянок провідної системи серця на рівні AV-вузла або пучка Гіса.
При цьому на ЕКГ видно самостійну активність передсердь (хвилі Р або хвилі фібриляції) та самостійну активність шлуночків (комплекси QRS нормальної або збільшеної ширини) - тобто, передсердя та шлуночки працюють кожні у своєму ритмі.
Оскільки передсердя повністю втрачають контроль над шлуночками, комплекси QRS виникають ритмічно - без "пауз", - що відрізняє повну АВ-блокаду від АВ-блокади II ст., де випадіння відбуваються епізодично.
ЕКГ-ознаки повної AV-блокади
- Ритмічні хвилі Р, що не взаємопов'язані з комплексами QRS (рідше - хвилі тріпотіння або фібриляції предсердь).
- Ритмічні комплекси QRS із частотою 30-55 ударів за хв.
- Ширина комплексів QRS може бути нормальною (при блокаді на рівні AV-вузла) або збільшеною (при блокаді в пучку Гіса або нижче).
Причини повної АВ-блокади
- ІХС: інфаркт міокарда в басейні правої коронарної артерії, нестабільна стенокардія
- Механічне пошкодження провідної системи: операції на відкритому серці, радіочастотна абляція АВ-вузла
- Прийом медикаментів: Б-АБ, БКК, дигоксин та ін.
- Вікова дегенерація провідної системи серця
Приклад 1:
Знайдіть усі хвилі Р на ЕКГ хворого з повною АВ-блокадою:
Головне при визначенні ступеня блокади - знайти всі хвилі Р та оцінити їх зв'язок із комплексами QRS:
- Хвилі Р ритмічні, з частотою близько 90 за хвилину.
- Комплекси QRS також ритмічні, їх частота - 36 хв.
- Комплекси QRS розширені, зміненої морфології - отже, пейсмейкер знаходиться в пучку Гіса.
Приклад 2: повна АВ-блокада на фоні оклюзії ПКА
ЕКГ хворого з гострим Q-інфарктом міокарда правого шлуночка та нижньої стінки ЛШ (висока оклюзія ПКА) і повною АВ-блокадою, що розвинулася на його тлі:
- Хвилі Р ритмічні, 60 за хвилину (найкраще видно у відведенні D по Небу).
- Комплекси QRS ритмічні, прибл. 35 за хвилину.
- Ознаки гострої стадії Q-інфаркту міокарда нижньої стінки ЛШ.
Приклад 3: повна АВ-блокада на фоні оклюзії ПКА (інший пацієнт)
ЕКГ хворого з найгострішою стадією STEMI в басейні ПКА (ангіографічно - висока оклюзія ПКА) і класичним для цього стану ускладненням - повною АВ-блокадою.
Знайдіть самостійно всі хвилі Р:
- Хвилі Р ритмічні, частота 130 уд./хв.
- Комплекси QRS ритмічні, прибл. 40 уд./хв. (зверніть увагу на помилку автоматичного підрахунку ЧСС: 53 уд./хв.).
- Передсердя та шлуночки працюють кожний в своєму ритмі - це повна АВ-блокада.
- Ознаки найгострішої стадії Q-інфаркту міокарда нижньої стінки ЛШ.
Приклад 4:
ЕКГ хворого повною АВ-блокадою та імплантованим з цього приводу ЕКС:
- Ритм однокамерного ЕКС в режимі VVI (спайки стимулятора добре видно у грудних відведеннях), частота стимуляції - 60 уд./хв.
- Ритмічні двофазні зубці Р, найкраще видні у відведенні V1, з частотою близько 95 хв.
- У даного хворого шлуночки скорочуються не синхронізовано з передсердями. Це посилює прояви серцевої недостатності, тому доцільно провести апгрейд пейсинг-системи: встановити передсердний електрод та замінити однокамерний ЕКС на двокамерний.
Приклад 5: синдром Фредеріка
Повна АВ-блокада на тлі тріпотіння передсердь (синдром Фредеріка):
- Швидкість запису – 50 мм/сек.
- Видно регулярну низьковольтажну передсердну активність (тріпотіння передсердь), добре помітну в V1-V3
- Інтервал R-R стабільний, частота скорочень шлуночків - близько 30 уд./хв.
- Комбінація фібриляції або тріпотіння передсердь та повної АВ-блокади називається "синдром Фредеріка".
