Правила измерения сегмента ST
- Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J.
- Точка J - это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии).
- В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV.
- В других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.
- Сегмент ST при блокаде ЛНПГ всегда дискордантен основной направленности QRS и не превышает 25% его амплитуды (модифицированный критерий Сгарбосса)
- Сегмент ST также, как и ЭОС, имеет свой вектор.
Элевация сегмента ST
Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:
- Инфаркт миокарда с элевацией ST
- Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
- Перикардит
- Постинфарктная аневризма
- Синдром Бругада
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)
- Гипертрофия левого желудочка
- Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)
Ниже показаны примеры элевации ST при перечисленных выше заболеваниях. Посмотрите на каждый из комплексов, найдите точку J и посчитайте высоту элевации ST в 60 милисекундах от нее. Затем сверьтесь с правильным ответом:
При отсутствии других признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) вогнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.
Есть хорошая "запоминалка" для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:
ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI
Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:
- ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
- ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
- ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
- ≥0,5 мм в V7-V9
- ≥0,5 мм в V3R-V4R
- Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор - необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
- Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита.
Депрессия сегмента ST
Депрессия сегмента ST может быть трех видов:
Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные "коронарные" зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter's T-waves).
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).
5 типов "ишемической" депрессии ST
Доктор Stephen W. Smith выделяет пять основных паттернов депрессии ST, которые клиницисты очень часто принимают за "ишемию".
- Выраженная субэндокардиальная ишемия, нелокализуемая. Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, III, aVF, V3-V6 с элевацией ST в aVR. Обычно возникает при стенозе ствола ЛКА или трехсосудистом поражении.
- Субэндокардиальная ишемия, менее выраженная. Проявляется менее выраженной чем в п.1 депрессией ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 с незначительной элевацией ST в aVR.
- Изолированный "задний" инфаркт миокарда. Проявляется депрессией ST, максимальной в отведениях V2-V4.
- "Задне-боковой" инфаркт миокарда. Проявляется депрессией ST в II, III, aVF, V1-V3 +/-V4 и небольшой элевацией в aVL.
- Изолированный высокий латеральный инфаркт миокарда. Депрессия ST в отведениях II, III, aVF, реципроктная к незначительной элевации в aVL.
Читайте подробнее специальный материал с примерами: Депрессия сегмента ST.
Подведем итоги: элевация и депрессия ST
- Помните, что и элевация и депрессия ST может быть вариантом нормы.
- Прежде чем принять такие изменения за вариант нормы, исключите все возможные патологические причины.
- Помните, что депрессия ST не локализует ишемию! Если вы обнаружили на ЭКГ депрессию ST - первым делом проверьте "зеркальные" отведения на предмет малозаметной элевации ST!
