Вектор сегмента ST

По аналогии с тем, как на основании амплитуды QRS мы определяем электрическую ось сердца, можно определить электрическую ось сегмента ST. При этом не нужно определять точное значение в градусах, как при определении ЭОС, - важна лишь общая направленность.

• Вектор сегмента ST направлен туда, где видна максимальная элевация ST.
• Вектор сегмента ST направлен оттуда, где видна максимальная депрессия ST. 

Для чего нужно уметь определять вектор сегмента ST

Сегмент ST прежде всего интересует нас в качестве индикатора развития острого STEMI.

Но так сложилось, что у части пациентов при некоторых локализациях инфаркта  есть достаточно долгий "немой" период, когда на ЭКГ еще нет значимой элевации ST и изменений Т, а в некоторых клинических случаях такой инфаркт и вовсе проявится только реципроктніми изменениями, то есть, будет обнаружен слишком поздно.

Научитесь не просто искать "куда" направлен вектор ST (то есть, в каких отведениях присутствует максимальная элевация), а "откуда" он направлен (то есть, где есть максимальная депрессия). Зачастую депрессия ST, как начальная точка вектора, способна указать направление поиска практически незаметной на первый взгляд элевации ST и диагностировать STEMI(-) OMI.

6 типов "ишемической" депрессии ST

Доктор Stephen W. Smith выделяет пять основных паттернов депрессии ST, которые клиницисты очень часто принимают за "ишемию". В последние годы к ним добавился частный случай ИМ нижней стенки ЛЖ - т.н. паттерн Аслангера. Определяя вектор сегмента ST вы не допустите ошибку и не пропустите малозаметную элевацию в зоне, противоположной зоне максимальной депрессии.

1. Выраженная субэндокардиальная ишемия, нелокализуемая. Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, III, aVF, V3-V6 с элевацией ST в aVR. Обычно возникает при стенозе ствола ЛКА или трехсосудистом поражении.
2. Субэндокардиальная ишемия, менее выраженная. Проявляется менее выраженной чем в п.1 депрессией ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 с незначительной элевацией ST в aVR.
3. Изолированный "задний" инфаркт миокарда. Проявляется депрессией ST, максимальной в отведениях V2-V4.
4. "Задне-боковой" инфаркт миокарда. Проявляется депрессией ST в II, III, aVF, V1-V3 +/-V4 и небольшой элевацией в aVL.
5. Изолированный высокий латеральный инфаркт миокарда. Депрессия ST в отведениях II, III, aVF, реципроктная к незначительной элевации в aVL.
6. Паттерн Аслангера. Депрессия ST с наличием терминального положительного Т в V4-V6, реципроктные к минимальной элевацией в III, сегмент ST V1>V2.

Подробно эти виды депрессии ST разбираются в в отдельном разделе с примерами: "Депрессия сегмента ST". 

Читать далее:

• Вектор сегмента ST
• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI: ЭКГ-диагностика
• NSTEMI: ЭКГ-диагностика
• OMI: ЭКГ-диагностика
• Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
• Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
• Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
• Инфаркт правого желудочка

Источники

1. Li D, Li CY, Yong AC, Kilpatrick D. Source of electrocardiographic ST changes in subendocardial ischemia. Circ Res. 1998 May 18;82(9):957-70. doi: 10.1161/01.res.82.9.957. PMID: 9598593.
2. Vives-Borrás M, Jorge E, Amorós-Figueras G, Millán X, Arzamendi D, Cinca J. Summation and Cancellation Effects on QRS and ST-Segment Changes Induced by Simultaneous Regional Myocardial Ischemia. Front Physiol. 2018 Apr 3;9:275. doi: 10.3389/fphys.2018.00275. PMID: 29666583; PMCID: PMC5891593.
3. Dunn RF, Freedman B, Bailey IK, Uren RF, Kelly DT. Localization of coronary artery disease with exercise electrocardiography: correlation wit thallium-201 myocardial perfusion scanning. Am J Cardiol. 1981 Nov;48(5):837-43. doi: 10.1016/0002-9149(81)90347-7. PMID: 7304431.
4. Azzarelli S, Galassi AR, Mammana C, Foti R, Tamburino C, Mammana ML, Calvi V, Musumeci S, Giuffrida G. Significato della sede elettrocardiografica del sottoslivellamento del tratto ST durante prova da sforzo nel predire la distribuzione dell'ischemia regionale miocardica [Significance of electrocardiographic projection of ST-segment depression during exercise test in the prediction of the location of regional myocardial ischemia]. Cardiologia. 1998 Mar;43(3):273-9. Italian. PMID: 9611855.
5. Colby J, Hakki AH, Iskandrian AS, Mattleman S. Hemodynamic, angiographic and scintigraphic correlates of positive exercise electrocardiograms: emphasis on strongly positive exercise electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1983 Jul;2(1):21-9. doi: 10.1016/s0735-1097(83)80372-6. PMID: 6853914.