Гострий коронарний синдром. Інфаркт міокарда. STEMI та Non-STEMI. OMI та NOMI.

Q-інфаркт та не-Q інфаркт

У 1940-х роках [1], коли на початку розвитку клінічної електрокардіографії виявили, що зубець Q і характерні зміни ST-T вказують на розвиток некрозу міокарда, інфаркти розділили на дві великі групи:

• Інфаркт міокарда з зубцем Q (Q-інфаркт, "трансмуральний інфаркт", "великовогнищевий інфаркт")
• Інфаркт міокарда без зубця Q (не-Q-інфаркт, "дрібноосередковий інфаркт")

Така класифікація справді дозволила виділити групу пацієнтів вищого ризику і з найгіршим прогнозом (Q-інфаркт). Але з часом виявилося, що: 1) наявність або відсутність зубців Q показало слабку кореляцію з обсягом некрозу за результатами розтинів, і 2) ця класифікація спирається на наслідки інфаркту, так як зубець Q - це некроз, що вже стався. Тобто ми констатуємо, що програли битву за міокард і лише описуємо наслідки.

STEMI та NSTEMI

У 2000-х роках [2] на зміну прийшла концепція STEMI та Non-STEMI – поділ інфарктів на дві групи, залежно від ЕКГ-змін у процесі їх розвитку. Акцент був зміщений на момент гострого коронарного синдрому, коли ще є шанс врятувати міокард. Такий підхід дозволив застосовувати різну тактику вже від початку, що покращило результат лікування таких пацієнтів. Цього підходу ми дотримуємось і зараз.

Гострий коронарний синдром (ГКС) - це збірне поняття, в яке входять три стани:

1. Нестабільна стенокардія
2. Інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (NSTEMI), що найчастіше переходить у "не-Q інфаркт"
3. Інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI), найчастіше переходить у "Q-інфаркт"

При цьому на догоспітальному етапі нестабільну стенокардію і NSTEMI об'єднують у поняття NSTE-ACS (гострий коронарний синдром без елевації ST), а STEMI вважається STE-ACS (гострий коронарний синдром з елевацією ST). Заключний діагноз ставиться тільки після тропонінового тесту.

STEMI - це інфаркт, частіше за все викликаний повним перекриттям гілки чи ствола коронарної артерії і, відповідно, некрозом великої ділянки міокарда. Найчастіше гине ціла анатомічна область серця (наприклад, передньоперегородкова, бічна або нижня стінка лівого шлуночка), що проявляється на ЕКГ появою зубця Q у відповідних ЕКГ-відведеннях. Якщо одразу після перекриття артерії відбулося спонтанне розчинення тромбу (наприклад, ендогенними фібринолітичними системами або після догоспітального прийому антиагрегантів), то у пацієнта проявляється т.зв. синдром Велленса (Wellens' syndrome), який може знову перейти в STEMI.

• ЕКГ-діагностика різних стадій STEMI

NSTEMI - частіше за все виникає наслідок неповного перекриття коронарної артерії. Найчастіше тромб, що утворився на пошкодженій бляшці, перекриває просвіт судини на 95-98%, зберігаючи мінімальний (але недостатній) кровотік, або фрагментується, викликаючи вогнищеві тромбози. При цьому гинуть найбільш віддалені ділянки міокарда – у субендокардіальній зоні, що на ЕКГ проявляється змінами зубця Т. Якщо тромбоз прогресує та оклюзія артерії стає повною – то NSTEMI трансформується у STEMI.

• ЕКГ-діагностика нестабільної стенокардії і NSTEMI

OMI и NOMI

Концепцію OMI (Occlusive Myocardial Infarction, інфаркт з оклюзією коронарної артерії) та NOMI (Non-Occlusive Myocardial Infarction, інфаркт без оклюзії коронарної артерії) ввів у 2018 році доктор Stephen W. Smith, опублікувавши The OMI Manifesto та серію публікацій [3-6], в яких критично оцінюється сама ідея того, що STEMI ніби "за замовчанням" вважається єдиним еквівалентом ОМІ.

Причиною до цих змін стало дедалі частіше використання черезшкірної ангіопластики як стандарту для відкриття коронарних артерій при гострій їх оклюзії, показання до якої грунтуються на "формальних" критеріях STEMI: елевації ST на певну кількість міліметрів у певних відведеннях.

У реальній клінічній практиці 25-30% пацієнтів з Non-STEMI (на ЕКГ яких немає "діагностично значущої" елевації ST і яким за протоколом не показана ургентна ангіопластика) мали гостру оклюзію коронарної артерії, що в динаміці призвело до розвитку OMI. Також сліпе дотримання критеріїв STEMI призводить до великої кількості хибнопозитивних діагнозів STE-ACS, тому що виявивши елевацію сегмента ST клініцист "забуває про все на світі", хоча завжди потрібно пам'ятати, що елевація ST може виникати не тільки при інфаркті.

Крім того, навіть при класичному STEMI на ранньому етапі до значущої елевації ST на ЕКГ можуть виявлятися й інші ознаки оклюзії: "гострі коронарні Т", "Викривлення термінальної частини комплексу QRS", депресія сегмента ST, виникнення нових порушень ритму або провідності, які не входять в критерії STEMI, але могли б використовуватися як ознаки катастрофи, що насувається.

Саме тому Stephen W. Smith запропонував термін OMI - термін, який ґрунтується на патофізіології, а не на ЕКГ-проявах. Уміння виявити OMI допоможе вам виділити тих пацієнтів, яким необхідна ургентна ангіопластика, не затискаючи себе в рамках критеріїв STEMI.

Читати далі

• ЕКГ-ознаки ішемії міокарда
• STEMI: ЕКГ-діагностика
• СРРШ чи STEMI? Формула доктора Сміта.
• NSTEMI: ЕКГ-діагностика
• ЕКГ при міокардиті
• OMI - інфаркт з оклюзією коронарної артерії

Джерела:

1. Goldberg RK, Fenster PE. Significance of the Q wave in acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 1985 Jan;8(1):40-6. doi: 10.1002/clc.4960080106. PMID: 3967404.
2. Braunwald et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):970-1062.
3. H. Pendell Meyers, Stephen W. Smith, Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI). International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 293, P48-49. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.07.043
4. Emre K. Aslanger [et al.] DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study), IJC Heart & Vasculature, Volume 30, 2020, 100603, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100603.
5. Emre K. Aslanger, H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Stephen W. Smith. The STEMI/NonSTEMI Dichotomy needs to be replaced by Occlusion MI vs. Non-Occlusion MI. International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 330, P15. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2021.02.015