Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда. STEMI и Non-STEMI. OMI и NOMI.

Q-инфаркт и не-Q инфаркт

В 1940х годах[1], на заре развития клинической электрокардиографии, когда обнаружили что зубец Q и характерные изменения ST-T указывают на развитие некроза миокарда, инфаркты разделили на две большие группы:

• Инфаркт миокарда с зубцом Q (Q-инфаркт, "трансмуральный инфаркт", "крупноочаговый инфаркт")
• Инфаркт миокарда без зубца Q (не-Q-инфаркт, "мелкоочаговый инфаркт")

Такая классификация действительно позволила выделить группу пациентов более высокого риска и с худшим прогнозом (Q-инфаркт).  Но со временем оказалось, что: 1)наличие или отсутствие зубцов Q показало слабую корреляцию с объемом некроза по результатам вскрытий, и 2)эта классификация опирается на последствия инфаркта, т.к. зубец Q - это уже произошедший некроз. То есть, мы констатируем, что проиграли битву за миокард, и лишь описываем последствия.

STEMI и NSTEMI

В 2000х годах [2] на смену пришла концепция STEMI и Non-STEMI - разделение инфарктов на две группы, в зависимости от ЭКГ-изменений в процессе их развития. Акцент был смещен на момент острого коронарного синдрома, когда еще есть шанс спасти миокард. Такой подход позволил применять различную тактику уже с самого начала, что улучшило исход лечения таких пациентов. Этого подхода мы придерживаемся и сейчас.

Острый коронарный синдром (ОКС) - это сборное понятие, в которое входят три состояния:

1. Нестабильная стенокардия
2. Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI), чаще всего переходящий в "не-Q инфаркт"
3. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI), чаще всего переходящий в "Q-инфаркт"

При этом на догоспитальном этапе нестабильную стенокардию и NSTEMI объединяют в понятие NSTE-ACS (острый коронарный синдром без элевации ST), а STEMI считается STE-ACS (острый коронарный синдром с элевацией ST). 

STEMI - это инфаркт, чаще всего вызванный полным перекрытием ветви коронарной артерии и, соответственно, некрозом большого участка миокарда. При этом погибает целая анатомическая область сердца (например, передне-перегородочная, боковая или нижняя стенка левого желудочка), что проявляется на ЭКГ появлением зубца Q в соответствующих ЭКГ-отведениях. Если сразу после перекрытия артерии произошло спонтанное растворение тромба (например, эндогенными фибринолитическими системами или после догоспитального приема антиаггрегантов), то у пациента проявляется т.н. синдром Велленса (Wellens' syndrome), который может опять перейти в STEMI.

• ЭКГ-диагностика разных стадий STEMI

NSTEMI - обычно происходит вледствие неполного перекрытия коронарной артерии. Чаще всего образовавшийся на поврежденной бляшке тромб перекрывает просвет сосуда на 95-98%, сохраняя минимальный (но недостаточный) кровоток. При этом погибают наиболее удаленные участки миокарда - в субэндокардиальной зоне, что на ЭКГ проявляется изменениями зубца Т. Если тромбоз прогрессирует и окклюзия артерии становится полной - то NSTEMI трансформируется в STEMI.

• ЭКГ-диагностика нестабильной стенокардии и NSTEMI

OMI и NOMI

Концепцию OMI (Occlusive Myocardial Infarction, инфаркт с окклюзией коронарной артерии) и NOMI (Non-Occlusive Myocardial Infarction, инфаркт без окклюзии коронарной артерии) ввел в 2018 году доктор Stephen W. Smith, опубликовав The OMI Manifesto и серию публикаций [3-6], в которых критически оценивается сама идея того, что STEMI как-бы "по умолчанию" считается эквивалентом ОМІ.

Предпосылкой к этим изменениям стало все более частое использование чрескожной ангиопластики в качестве стандарта для открытия коронарных артерий при острой их окклюзии, показания к которому основываются на "формальных" критериях STEMI: элевации ST на определенное количество миллиметров в определенных отведениях. 

В реальной клинической практике 25-30% пациентов с Non-STEMI (на ЭКГ которых нет "диагностически значимой" элевации ST и которым по протоколу не показана ургентная ангиопластика) имели острую окклюзию коронарной артерии, что в последствии привело к развитию OMI. Также слепое следование критериям STEMI приводит к большому количество ложноположительных диагнозов STE-ACS, так как обнаружив элевацию сегмента ST клиницист "забывает обо всем на свете", хотя всегда нужно помнить, что элевация ST может возникать не только при инфаркте.

Кроме того даже при классическом STEMI на раннем этапе до значимой элевации ST на ЭКГ могут проявляться и другие признаки окклюзии: "острые коронарные Т", "Искажение терминальной части комплекса QRS", депрессия сегмента ST, возникновение новых нарушений ритма или проводимости, которые не входят в критерии STEMI, но могли бы использоваться как признаки надвигающейся катастрофы.

Именно поэтому  Stephen W. Smith предложил термин OMI - термин, который изначально основывается на патофизиологии, а не на ЭКГ-проявлениях. Умение выявить OMI поможет вам выделить тех пациентов, которым необходима ургентная ангиопластика, не зажимая себя в рамки критериев STEMI.

Читать далее

• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI: ЭКГ-диагностика
• СРРЖ или STEMI? Формула доктора Смита.
• NSTEMI: ЭКГ-диагностика
• ЭКГ при миокардите
• OMI - инфаркт с окклюзией коронарной артерии

Источники:

1. Goldberg RK, Fenster PE. Significance of the Q wave in acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 1985 Jan;8(1):40-6. doi: 10.1002/clc.4960080106. PMID: 3967404.
2. Braunwald et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):970-1062.
3. H. Pendell Meyers, Stephen W. Smith, Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI). International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 293, P48-49. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.07.043
4. Emre K. Aslanger [et al.] DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study), IJC Heart & Vasculature, Volume 30, 2020, 100603, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100603.
5. Emre K. Aslanger, H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Stephen W. Smith. The STEMI/NonSTEMI Dichotomy needs to be replaced by Occlusion MI vs. Non-Occlusion MI. International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 330, P15. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2021.02.015