Инфаркт боковой стенки ЛЖ, в поиске которого ключевым является отведение aVL, может возникать как при окклюзии огибающей ветви ЛКА (LCx), так и при окклюзии ветви тупого края (ОМ1), оккллюзии D1, ramus intermedius, или при проксимальной окклюзии LAD.
Особенности инфарктов боковой стенки ЛЖ
- Инфаркт боковой стенки обычно затрагивает соседние области ЛЖ: передне-перегородочную (если поражена LCA) или нижнюю (если поражена RCA).
- При инфаркте в бассейне ОМ1 или LCx проявления инфаркта ограничиваются отведениями I и aVL и реципроктными изменениями в III, aVF. До 50% таких инфарктов диагностируются с существенным опозданием.
- Не смотря на то, что на ЭКГ видно относительно мало "инфарктных" отведений, инфаркт боковой стенки может быть обширным и резко ухудшать сократительную способность ЛЖ.
- Отведения V5-V6, записанные на 2 межреберья выше, могут помочь выявить инфаркт высоких отделов боковой стенки ЛЖ.
- Поскольку боковая стенка частично обращена к диафрагме, регистрация "задних" отведений V7-V9 выявит вовлеченность базальных сегментов нижней и боковой стенок..
Варианты инфаркта миокарда боковой стенки ЛЖ.
- Боковой инфаркт миокарда: I, aVL, V5-V6 - окклюзия LCx или D1.
- Высокий боковой инфаркт миокарда: aVL, V5+2-V6+2 - окклюзия LCx или ОМ1.
- Нижне-боковой инфаркт миокарда: II, III, aVF, V5-V6 - окклюзия LCx
- Передне-распространенный: I, aVL, V1-V6, - высокие отделы ПМЖВ (подробнее...).
Боковой | Высокий боковой | Нижне-боковой |
Боковой инфаркт миокарда
Обычно происходит при окклюзии LCx проксимальней ОМ1, и захватывает боковую + "заднюю" стенку (в данном случае - базальные отделы боковой и нижней стенок) левого желудочка.
ЭКГ-критерии:
- Острые коронарные Т, элевация ST, патологические Q в I, aVL, V5-V6
- Если LCx кровоснабжает базальные отделы ЛЖ, то острые коронарные Т, элевация ST, патологические Q в V7-V9
- Реципроктные изменения в III, aVF, возможно - в V1-V2
Пример 1: Рубцовая стадия бокового инфаркта миокарда.
- Ритм: трепетание предсердий с нерегулярным проведением (см. волны F в отведении V1), 65 уд./мин.
- Патологические Q и малая амплитуда R в отведениях I, II, aVL, V5-V9.
- Заключение: рубцовая стадия Q-инфаркта миокарда боковой стенки ЛЖ (бассейн LCx).
- Обратите внимание, что мы не локализуем инфаркт как "задний", так как у данного пациента отведения V7-V9 показывают базальные отделы боковой и (возможно) нижней стенок ЛЖ.
Пример 2: Non-STEMI в бассейне LCx.
ЭКГ пациента, обратившегося к семейному врачу по поводу волнообразных болевых приступов за грудиной, возникающих в течение последних двух дней. На момент снятия ЭКГ - боль отсутствует. Тропониновый тест - отрицательный.
- Ритм: фибрилляция предсердий, 60 уд./мин.
- Патологические отрицательные Т в I, aVL, V4-V6. Наиболее вероятно это изменения, аналогичные синдрому Велленса, но в бассейне LCx.
- Заключение: нестабильная стенокардия. Субокклюзия LCx
- Такая картина возникает при спонтанной реперфузии в бассейне артерии, имеющей критический стеноз или нестабильную бляшку. Если такому пациенту не провести ургентную коронароангиографию и не восстановить проходимость артерии, - в ближайшие недели/месяцы произойдет OMI с развитием ЭКГ как в примере 1.
Изолированный высокий латеральный инфаркт миокарда.
Инфаркт, который очень легко пропустить, так как единственное отведение с элевацией ST - это aVL. А поскольку элевация всегда пропорциональна амплитуде R, то у пациента с низковольтажным QRS в aVL элевация будет практически не заметна.
ЭКГ-критерии:
- Острые коронарные Т, элевация ST, патологические Q в aVL и (возможно) I
- Аналогичные изменения в V5-V6, снятых на 2 межреберья выше (V5+2-V6+2)
- Если LCx кровоснабжает базальные отделы ЛЖ, то острые коронарные Т, элевация ST, патологические Q в V7-V9
- Реципроктные изменения в III, aVF, возможно - в V1-V4
Пример 3: Высокий боковой STEMI
ЭКГ пациента с "давящей" болью за грудиной, длящейся 2,5 часа.
- Ритм синусовый, правильный, 70 уд./мин.
- Патологическая элевация ST в aVL, реципроктная депрессия в III.
- Диагностировать такую элевацию намного легче, если вы помните диаграмму вектора ST: у данного больного он направлен влево-вверх.
- Также присутствует минимальная депрессия ST в V3-V4 - это указывает на вероятный инфаркт базальных отделов боковой или нижней стенок ЛЖ.
- Можно дополнительно снять отведения V5+2-V6+2 и V7-V9, - они могут выявить дополнительные зоны элевации.
Пример 4: STEMI боковой стенки ЛЖ с вовлечением базальных отделов.
- Ритм синусовый, правильный, 72 уд./мин.
- Патологическая элевация ST в I, aVL, V6; реципроктная депрессия в II, III, aVF, V2-V5.
- Эта ЭКГ легче предыдущего примера, так как область инфаркта шире: вовлечена боковая стенка (V6) и "задние" (базальные) сегменты (реципроктная депрессия в V2-V5).
- У данного пациента вектор ST направлен влево-вверх-кзади.
Нижне-боковой инфаркт миокарда
У пациентов с доминантной LCA задняя межжелудочковая артерия является продолжением огибающей ветви (LCx). При окклюзии LCx на ЭКГ проявится картина поражения боковой и нижней стенок ЛЖ.
ЭКГ-критерии:
- Острые коронарные Т, элевация ST, патологические Q в II, III, aVF, V5-V6
- Аналогичные изменения в V7-V9
- Реципроктные изменения в V1-V3
Пример 5: Нижне-боковой STEMI, острейшая стадия.
Клинический случай взят с сайта LITFL:
- Элевация ST в II, III, aVF, V4-V6.
- Патологическая элевация ST в II, III, aVF, V1, V2.
- Элевация ST в II > III (это говорит о том, что поражена LCx, - подробнее...).
- Реципроктные изменения в V1-V3.
- Заключение: острейшая стадия STEMI нижней и боковой стенок ЛЖ, бассейн LCx.
Читать далее
- Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
- Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
- Инфаркт правого желудочка
- ЭКГ-признаки ишемии миокарда
- STEMI: ЭКГ-диагностика
- СРРЖ или STEMI? Формула доктора Смита.
- NSTEMI: ЭКГ-диагностика
Источники:
- Antoni Bayés de Luna, Galen Wagner, Yochai Birnbaum, Kjell Nikus, Miguel Fiol, Anton Gorgels, Juan Cinca, Peter M. Clemmensen, Olle Pahlm, Samuel Sclarovsky, Shlomo Stern, Hein Wellens and Wojciech Zareba. A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2006; 114:1755–1760.
- Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, Bayés-Genis A, Santoyo O, Gómez A, Bethencourt A, Bayés de Luna A. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):709-14. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.05.053. PMID: 15374771.
- Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.
- Stribling WK, Kontos MC, Abbate A, Cooke R, Vetrovec GW, Lotun K. Clinical outcomes in patients with acute left circumflex/obtuse marginal occlusion presenting with myocardial infarction. J Interv Cardiol. 2011 Feb;24(1):27-33. doi: 10.1111/j.1540-8183.2010.00599.x. Epub 2010 Oct 19. PMID: 20958792.
- Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Rechavia E. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL: electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending, first diagonal, and first obtuse marginal coronary arteries. Am Heart J. 1996 Jan;131(1):38-42. doi: 10.1016/s0002-8703(96)90048-4. PMID: 8554017.