Инфаркт миокарда: нижней стенки и "истинный задний"

Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ (также называется диафрагмальный, нижне-диафрагмальный) может происходить в бассейне задней межжелудочковой ветви, которая у 80% людей является ветвью RCA (ПКА), у остальных - ветвью LCA (ЛКА). Также инфарктные изменения нижней стенки могут наблюдаться у больных с инфарктом в бассейне передней межжелудочковой ветви (LAD), если она кровоснабжает значимый участок нижней стенки в области верхушки ЛЖ.

Так исторически сложилось, что инфаркт миокарда базальных отделов нижней стенки ЛЖ мы называем  "истинный задний", или "задне-базальный" инфаркт миокарда. Однако согласно исследований сердца на МРТ, "задней" стенки, как таковой, не существует, и такой инфаркт корректно относить именно к инфарктам нижней стенки ЛЖ [1].

К тому же и нижняя, и боковая стенки ЛЖ частично смотрят вниз, поэтому инфаркт нижней стенки обычно захватывает небольшие отделы боковых сегментов, и наоборот, - "боковой" инфаркт может захватывать базальные отделы нижней стенки ЛЖ.

Особенности инфарктов нижней стенки ЛЖ

• Инфаркты с вовлечением нижней стенки ЛЖ являются наиболее частыми (~50% всех STEMI), однако смертность обычно не превышает 7% и связана в основном с сопровождающими инфаркт осложнениями.
• Приблизительно у 40% пациентов с инфарктом в бассейне RCA наблюдается значимое вовлечение правого желудочка (см. "Инфаркт миокарда правого желудочка")
• Приблизительно у 20% пациентов отмечается развитие полной АВ-блокады вследствие повреждения АВ-узла.
• Симптомы инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ могут имитировать острую абдоминальную патологию, сопровождаться тошнотой и рвотой. Такие пациенты при первичном осмотре могут ошибочно считаться "хирургическими".
• ЕКГ при массивной ТЭЛА может напоминать картину инфаркта нижней стенки ЛЖ и инфаркта правого желудочка. Всегда помните об этом, проводя дифференциальную диагностику.
• При поражении большого участка нижней стенки и вовлечения сегментов перегородки/боковой стенки может развиваться быстро прогрессирующая сердечная недостаточность.
• При вовлечении в инфаркт значительной части миокарда правого желудочка у пациентов развивается плохо контролируемая гипотензия и острая правожелудочковая недостаточность, резко ухудшающиеся при применении нитратов.

Варианты инфарктов миокарда нижней стенки ЛЖ.

• Инфаркт нижней стенки в бассейне RCA: II, III, aVF, V1 - средние или дистальные отделы RCA.
• Инфаркт нижней стенки в бассейне LCx:  II, III, +/-I - огибающая ветвь ЛКА (LCx)
• "Истинный задний", или "задне-базальный" инфаркт миокарда: V7-V9, - дистальные отделы LCx.
• Инфаркт нижней стенки и правого желудочка: II, III, V1, V3R-V4R, - высокая окклюзия RCA. (Читать подробнее про инфаркт правого желудочка).
• Передне-перегородочный с переходом на нижнюю стенку: III, aVF, V1-V4, - средние отделы ПМЖВ, которая кровоснабжает верхушку и загибается на нижнюю стенку (читать подробнее).

Нижний	"Истинный задний"	Нижней стенки и правого желудочка	Передне-перегородочный с переходом на нижнюю стенку

Как определить, какая артерия: RCA или LCx? 

Поскольку инфаркт нижней стенки в бассейне RCA более опасен, важно еще на раннем этапе определить инфаркт-зависимую артерию. Для этого полезно помнить диаграмму вектора сегмента ST, так как при инфаркте в зоне RCA вектор направлен вниз и вправо, а при поражении LCx - вниз и влево.

Также существуют признаки, которые с высокой точностью ответят на данный вопрос [2]:

Инфаркт нижней стенки и правого желудочка

Такой инфаркт является наиболее опасным вариантом инфаркта нижней стенки: он происходит при высокой окклюзии RCA, часто - выше отхождении ветви АВ-узла и иногда - ветви СА-узла. При этом варианте инфаркта страдает не только нижняя стенка ЛЖ, но и обшиирная область ПЖ, что сопровождается острой правожелудочковой недостаточностью. Поскольку правый желудочек перестает преднаполнять левые отделы, - быстро падает системное давление, что еще сильнее ухудшает перфузию миокарда. Если такому пациенту вводят нитраты, то это практически гарантированно приведет к неконтролируемой гипотензии и смерти. Поражение АВ- и СА-узлов приводит к развитию брадиаритмий с выскальзывающими ритмами из миокарда желудочков. 

Пример 1 а, б, в: Инфаркт нижней стенки и правого желудочка + ЭКГ-динамика

Пациент доставлен в отделение неотложной кардиологии с типичной интенсивной болью в области сердца и выраженной общей слабостью.

• Полная АВ-блокада с выскальзывающим ритмом из пучка Гиса (комплексы QRS узкие, правильной полярности). 
• Частота зубцов Р - около 130 уд./мин.
• Патологическая элевация ST в II, III, aVF, V1, V2.
• Элевация ST в III > II (это говорит о том, что поражена RCA).
• Начало формирования патологических Q в II, III, aVF.
• Заключение: переход острейшей в острую стадию STEMI нижней стенки и (вероятно) ПЖ. Полная АВ-блокада.

Пациенту сняли правые грудные отведения:

• Патологическая элевация ST в V3R-V6R c формированием патологических Q.
• Это говорит о том, что в инфаркт вовлечена большая зона миокарда ПЖ.

Пациенту проведена ангиография и выявлена высокая окклюзия RCA, которая была простентирована. Следующая ЭКГ снята на 21 день после инфаркта:

• Синусовый ритм (АВ-проведение восстановилось на операционном столе, через 5 минут после открытия RCA).
• Патологические QS, отрицательные Т и "зависшая" элевация ST в II, III, aVF - формирование постинфарктной аневризмы нижней стенки ЛЖ.
• Заключение: подострая стадия STEMI нижней стенки ЛЖ и ПЖ. Постинфарктная аневризма.

Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ

Если окклюзия RCA происходит дистальнее маргинальных ветвей, кровоснабжающих свободную стенку ПЖ, то развивается инфаркт нижней стенки ЛЖ. ЭКГ-проявления будут зависеть от того, какая артерия (RCA, или LCx) преимущественно кровоснабжает эти отделы.

 Пример 2: Острая стадия инфаркта миокарда нижней и "задней" стенок ЛЖ, бассейн RCA:

• Острые коронарные Т, патологическая элевация ST, формирование Q в II, III, aVF;
• Депрессия ST в V1-V3 (депрессия реципроктная, а это значит что в области "задней" стенки ЛЖ в отведениях V7-V9 есть элевация).
• Заключение: острая стадия STEMI нижней стенки ЛЖ с вовлечением базальных отделов.
• Ответственная артерия - RCA, так как максимальные проявления наблюдаются в III, а в I и aVL намечаются малозаметные реципроктные изменения.

 Пример 3: Острая стадия инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ, бассейн RCA:

• Патологическая элевация ST в II, III, aVF;
• Формирование Q в III.
• Депрессия ST в I, aVL.
• Заключение: острая стадия STEMI нижней стенки ЛЖ, бассейн RCA.

Пример 4а, б: Острейшая стадия инфаркта миокарда нижней и "задней" стенок ЛЖ, бассейн LCx:

• Патологическая элевация ST в II, III, aVF, V6 (отведение V5 скорее всего снято некорректно);
• Реципроктная депрессия ST в aVL, V2-V4.
• Сегмент ST в отведении I практически изоэлектрический (возможно - небольшая элевация), а значит вектор ST направлен вертикально вниз и немного влево.

Для более точной диагностики пациенту сняли дополнительные ЭКГ-отведения - правые и задние:

• Патологическая элевация ST в V7-V9;
• Реципроктная депрессия ST в правых грудных отведениях.
• Заключение: острейшая стадия STEMI нижней стенки ЛЖ с распространением на базальные отделы и боковую стенку ЛЖ, бассейн LCx.

Читать далее

• Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
• Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
• Инфаркт правого желудочка
• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI: ЭКГ-диагностика
• СРРЖ или STEMI? Формула доктора Смита.
• NSTEMI: ЭКГ-диагностика

Источники:

1. Antoni Bayés de Luna, Galen Wagner, Yochai Birnbaum, Kjell Nikus, Miguel Fiol, Anton Gorgels, Juan Cinca, Peter M. Clemmensen, Olle Pahlm, Samuel Sclarovsky, Shlomo Stern, Hein Wellens and Wojciech Zareba. A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2006; 114:1755–1760.
2. Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, Bayés-Genis A, Santoyo O, Gómez A, Bethencourt A, Bayés de Luna A. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):709-14. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.05.053. PMID: 15374771.
3. Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.