Инфаркт миокарда: передне-перегородочный и передне-распространенный

Особенности инфарктов в бассейне LAD

• Инфаркты в бассейне передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ, LAD) левой коронарной артерии (ЛКА, LCA) считаются одними из наиболее частых (~33% всех STEMI) и наиболее опасными (смертность достигает 27%).
• LAD кровоснабжает отдел проводящей системы, находящийся в МЖП. Поэтому при инфаркте в бассейне LAD может наблюдаться полная блокада ЛНПГ или блокада ее передней ветви. 
• У ~10% пациентов СА-узел и АВ-узел также кровоснабжаются ЛКА, и при высокой ее окклюзии могут наблюдаться нарушения ритма и проводимости.
• При поражении большого участка миокарда у пациента быстро нарастают признаки острой левожелудочковой недостаточности, переходящие в кардиогенный шок.

В зависимости от того, в каких ЭКГ-отведениях проявляются инфарктные изменения, традиционно используется нижеприведенная схема:

• Септальный: V1-V2, - дистальные отделы ПМЖВ.
• Передний (передне-верхушечный):  V3-V4, - первая диагональная ветвь (D1) или средние отделы ПМЖВ, с условием что именно эта ветвь кровоснабжает верхушку.
• Передне-перегородочный: V1-V4, - ПМЖВ ниже уровня отхождения D1.
• Передне-перегородочный с переходом на нижнюю стенку: III, aVF, V1-V4, - средние отделы ПМЖВ, которая кровоснабжает верхушку и загибается на нижнюю стенку (т.н. wraparound LAD).
• Передне-распространенный: I, aVL, V1-V6, - высокие отделы ПМЖВ.

Септальный	Передний	Wraparound LAD	Передне- распространенный

Это разделение несколько условное: исследования последних лет показали очень слабое соответствие того, в каких отведениях проявился инфаркт, тому, на каком уровне ПМЖВ произошла окклюзия. Приблизительно в 50% случаев эта схема не отражает реальный размер некроза и может приводить к недооценке опасности инфаркта[1]. На реальную зону некроза влияет не только то, какие ветви артерии перекрыты, но и какая васкуляризация миокарда и строение коронарных артерий у данного конкретного пациента [1,2]. Так, у разных людей одни и те же области левого желудочка могут преимущественно кровоснабжаться соседними ветвями коронарных артерий, может присутствовать коллатеральный кровоток, сердце может быть анатомически "повернуто" в грудной клетке из-за телосложения пациента, и т.п. Поэтому не привязывайтесь к конкретным типам инфаркта передней стенки ЛЖ, а перечисляйте те области, в которых видны "инфарктные" изменения.

Передне-перегородочный инфаркт миокарда

Перегородка ЛЖ снабжается септальными ветвями ЛКА (S1, S2), однако изолированная окклюзия этих ветвей встречается редко. Чаще происходит окклюзия ПМЖВ выше уровня септальных ветвей, однако за счет минимального коллатерального кровотока в области верхушки и боковой стенки эти зоны страдают меньше. Результирующая ЭКГ проявляется инфарктными изменениями в области перегородки и передней стенки ЛЖ, а также может захватывать верхушку, боковоую стенку, часть свободной стенки правого желудочка (до 30% случаев). 

Пример 1: Передне-перегородочный STEMI c вовлечением правого желудочка

Прекрасный клинический случай из блога доктора Stephen W. Smith:

• Острые коронарные Т, элевация ST в V1-V4, с максимумом в V1.
• Патологическая элевация ST в V4R
• Реципроктные изменения в I, aVL, V4-V6
• Заключение: острейшая стадия передне-перегородочного STEMI с распространением на ПЖ.

Передне-перегородочный с переходом на нижнюю стенку инфаркт миокарда

Это один из нечастых вариантов (до 15%), который может возникать у пациентов с особой анатомией ПМЖВ (wraparound LAD или LAD type III): эта ветвь огибает верхушку сердца и кровоснабжает небольшой участок нижней стенки ЛЖ. У части пациентов с обычной анатомией ПМЖВ также может наблюдаться вовлечение нижней стенки. В старых советских учебниках по электрокардиографии такой инфаркт попадал в категорию "циркулярных", так как характерные изменения возникают в отведениях, отвечающих за верхушку и три из четырёх стенок левого желудочка:

 Пример 2 а, б: Инфаркт миокарда у пациента с wraparound LAD + ЭКГ в динамике

• Выраженная элевация ST в III, aVF; элевация ST  и острые коронарные Т в V1-V4, формирование патологических Q в III, aVF, V1-V2.
• Реципроктные изменения в I, aVL, V5-V6.
• Заключение: острейшая стадия передне-перегородочного с распространением на нижнюю стенку STEMI

• ЭКГ снята через неделю после предыдущей. Не смотря на простентированную LAD, инфаркт состоялся.
• В отведениях V1-V4 регистрируется комплекс QS с "застывшей" элевацией ST - признак полностью погибшего миокарда и развития постинфарктной аневризмы.
• В отведениях III и aVF зубцы Q отсутствуют, так как повреждение нижней стенки было анатомически небольшим и трансмурального некроза не произошло.
• В отведениях V4-V6 видны отрицательные Т: это признак реперфузии в боковой области ЛЖ.

Передне-распространенный инфаркт миокарда

В иностранной литературе неформально такой инфаркт называют "widow-maker" - "овдовитель", а типичную для этого инфаркта ЭКГ - "gravestone pattern" - "могильные камни" (см. пример ниже). Из-за того, что происходит одномоментный некроз трех стенок ЛЖ (большая часть перегородки, передней и боковой стенок), - такой инфаркт часто сопровождается фатальными осложнениями: кардиогенным шоком, фибрилляцией желудочков, развитием острой постинфарктной аневризмы. Отдаленный прогноз также неблагоприятный, т.к. у пациента после такого инфаркта отмечается резкое снижение фракции выброса ЛЖ (<40%) и быстрое прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Пример 3 а, б, в. Передне-распространенный STEMI при высокой окклюзии LAD, три ЭКГ в динамике.

• В стандартных отведениях отмечается незначительная элевация ST в I, aVL и реципроктная депрессия ST в III, aVF.
• Во всех грудных отведениях отмечается выраженная элевация ST, которая в отведениях V2-V4 формирует с комплексом QRS и зубцом Т практически ровную дугу - те самые "могильные камни" из неформального названия такого инфаркта.
• Заключение: острейшая стадия передне-распространенного STEMI
• Это острейшая стадия инфаркта: обратите внимание, что зубцы Q еще не формируются, а значит трансмуральный некроз еще не произошел и весь миокард можно спасти!

• ЭКГ снята на следующие сутки после экстренно простентированной ПМЖВ.
• Во всех грудных отведениях видны отрицательные реперфузионные зубцы Т, максимально выраженные в отведениях, показывавших наиболее выраженную элевацию (V2-V4).

• ЭКГ снята через 10 дней после предыдущей.
• Патологические изменения отсутствуют!
• Это пример идеального развития событий - своевременное открытие окклюзированной артерии привело к успешной реперфузии миокарда.

Читать далее

• Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
• Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
• Инфаркт правого желудочка
• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI: ЭКГ-диагностика
• СРРЖ или STEMI? Формула доктора Смита.
• NSTEMI: ЭКГ-диагностика

Источники:

1. Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Hünük B, Karabay CY, Kozan Ö, Değertekin M. The established electrocardiographic classification of anterior wall myocardial infarction misguides clinicians in terms of infarct location, extent and prognosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 May;24(3):e12628. doi: 10.1111/anec.12628. Epub 2019 Jan 11. PMID: 30632651; PMCID: PMC6931606.
2. Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.
3. Fiol M, Carrillo A, Cygankiewicz I, Velasco J, Riera M, Bayés-Genis A, Gómez A, Peral V, Bethencourt A, Goldwasser D, Molina F, Bayés de Luna A. A new electrocardiographic algorithm to locate the occlusion in left anterior descending coronary artery. Clin Cardiol. 2009 Nov;32(11):E1-6. doi: 10.1002/clc.20347. PMID: 19816974; PMCID: PMC6652907.