Онлайн-курс ЭКГ: Спортивное сердце

Max Romanchenko Онлайн-курс ЭКГ 20 апреля 2022 Просмотров: 15333

У профессиональных спортсменов и у людей, выполняющих тяжелую физическую работу (грузчиков, солдат, шахтеров) в процессе регулярных интенсивных нагрузок могут происходить физиологические адаптационные процессы в миокарде, в 60% случаев приводящие к изменениям на ЭКГ.

Учитывая особенности нашей медицины, очень часто обнаружение таких изменений приводит или к необоснованному назначанию долгого дорогостоящего обследования и ненужного лечения, или к необоснованному запрету заниматься спортом.

Проще говоря, спортивное сердце включает в себя такие ЭКГ-проявления, которые у не-спортсменов могут рассматриваться как патологические, а у атлетов могут быть вариантом нормы.

Сиэттлские критерии

Общепринятыми на сегодня являются сиэттлские критерии [1]. К нормальным ЭКГ-изменениям у таких пациентов относятся:

Синусовая брадикардия (>30 уд./мин.).
Дыхательная аритмия.
Узловой выскальзывающий ритм.
Эктопический предсердный ритм.
AV-блокада I степени.
AV-блокада II степени Mobitz-1 (с периодикой Венкебаха).
СРРЖ (синдром ранней реполяризации желудочков).
Неполная блокада ПНПГ.
Изолированные вольтажные критерии ГЛЖ (исключая комбинацию таких критериев с любыми невольтажными признаками: гипертрофией ЛП, отклонением ЭОС влево, депрессией ST или инверсией Т, патологическими волнами Q).
Куполообразная элевация ST и инверсия T в отведениях V1-V4 у чернокожих спортсменов.

Первые семь из перечисленных ЭКГ-изменений обусловлены повышенной вагусной активностью у данных пациентов.

Неполная блокда ПНПГ чаще всего связана с компенсаторным увеличением размера ПЖ.

Вольтажные критерии ГЛЖ (например, индекс Соколова-Лайона) - следствие компенсаторного увеличения массы миокарда ЛЖ.

Патологические изменения у спортсменов

Нижеперечисленные признаки являются потенциально патологическими и не связаны с интенсивными тренировками. При их обнаружении требуется более тщательное обследование спортсмена.

Инверсия Т более -0,1mV в двух и более отведениях V2-V6, II и aVF, I и aVL ( отведения III, aVR, V1 не учитываются - в них отрицательный Т может встречаться в норме)
Депрессия ST ≥ 0,5 mV в двух или более отведениях
Патологические Q глубиной более 3мм и длительностью более 40 мсек в двух и более отвениях (кроме III и aVR)
Полная блокада ЛНПГ (подробнее...)
Замедление внутрижелудочковой проводимости - ширина QRS ≥ 140 мсек.
Отклонение ЭОС влево - от -30° до -90°
Гипертрофия ЛП (подробнее...)
Гипертрофия правого желудочка (подробнее...)
Признаки предвозбуждения желудочков - WPW, CLC
Удлинение QT - QTc≥470 мсек у мужчин, QTc≥480 мсек у женщин
Укорочение QT - QTc≤320 мсек
Признаки синдрома Бругада (подробнее...)
Выраженная синусовая брадикардия - ЧСС ниже 30 ударов в минуту или паузы в 3 секунды и более.
Суправентрикулярные тахиаритмии - СВТ, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий.
Желудочковые экстрасистолы - более 2 шт. на 10-секундной записи.
Желудочковые аритмии - парные экстрасистолы, триплеты, короткие пробежки ЖТ

Пример 1: появление AV-блокады I степени

Ритм синусовый, 72 удара в минуту
Нормальная ЭОС
AV-блокада I степени - длительность PQ около 220 мсек. (подробнее...)

Пример 2: Синдром ранней реполяризации желудочков

Синусовая аритмия, 65 ударов в минуту
Нормальная ЭОС
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ, подробнее...)
Обратите внимание на отрицательные Т в III и V1 - это вариант нормы.

Пример 3: спортивная гипертрофия левого желудочка

Нормальная ЭОС
Признаки гипертрофии ЛЖ (индекс Соколова-Лайона = 44 мм. подробнее...)
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)

*Отведение V2 и первые сокращения отведения V3 записаны с помехой - отсутствуют или искажены волны Т.

Пример 4: патологические изменения у спортсмена

Ритм синусовый, дыхательная аритмия, 64 удара в минуту
Отклонение ЭОС вправо (максимальная положительная сумма QRS - в III и aVF).
Бифасцикулярная блокада (БПНПГ + блокада задней ветви ЛНПГ) - на это указывает расширение QRS до 120 мсек. и специфическая форма комплекса QRS.

Как видно из перечня выше, появление блокады ЛНПГ или невольтажных критериев ГЛЖ указывает на возможные патологические изменения миокарда.

Такой спортсмен не может участвовать в соревнованиях до прохождения полного обследования (Эхо-КС, Стресс-Эхо или ВЭМ, Холтер-мониторирование, МРТ сердца).