Пацієнтка 67 років, з тривалим анамнезом хронічної ІХС та гіпертонічної хвороби звернулась до сімейного лікаря з приводу епізодів колючого болю в лівій половині грудної клітки.
ЕКГ на момент огляду:
- Ритм нерегулярний, 55-60 ударів на хвилину, імовірно - з АВ-з'єднання: хвилі Р чітко не визначаються в жодному з відведень. У відведеннях ІІ, V1-V2 є низьковольтажні коливання ізолінії, але вони можуть бути артефактом запису.
- Комплекс QRS вузький (80 мсек)
- Відхилення ЕОС вліво, блокада передньої гілки ЛНПГ.
- Негативні Т у V2-V6 до -0,3 мВ.
Лікар розцінив зміни реполяризації як ознаку пошкодження міокарда, і з діагнозом "Не-Q інфаркт, передньо-розповсюджений" каретою швидкої допомоги пацієнтку було доставлено до кардіологічного стаціонару.
Більш детальний збір анамнезу виявив, що пацієнтці три роки тому було імплантовано ЕКС (додаткова інформація щодо причини на цьому етапі була відсутня). Але оскільки комплекс QRS на ЕКГ вузький, - це означає що ефективна стимуляція наразі не відбувається.
Повторна ЕКГ через 30 хвилин:
- Класична однокамерна стимуляція верхівки ПШ біполярним електродом з частотою 60 уд./хв. Зверніть увагу на невеликі "спайки" на самому початку QRS у V3-V6, максимально помітні у V4.
- У відведеннях ІІ, ІІІ, V1-V3 знову зафіксовано низьковольтажні коливання ізолінії.
- Патологічних змін ST-T немає.
Які висновки можна зробити на підставі отриманих даних на цьому етапі?
- У хворої присутня ефективна однокамерна стимуляція, без ознак стимуляції передсердь та без жодних достовірних передсердних хвиль. Отже стимулятор або однокамерний, або двокамерний в режимі однокамерної стимуляції.
- Базова частота стимуляції - 60 уд./хв.
- На попередній ЕКГ є фрагменти власного ритму з вузькими QRS з частотою 55 уд./хв., - а це означає що в налаштуваннях ЕКС встановлено гістерезис (затримку) -5 уд/хв. Тобто, стимулятор почне генерацію імпульсів лише при зниженні ЧСС нижче 55 уд./хв. Це налаштування вмикається в тому випадку, коли у хворого присутній стійкий власний ритм з частотою близькою до запланованої частоти стимуляції. Гістерезис дозволяє підвищити відсоток власних скорочень та уникнути зайвої "конкуренції" власного ритму та ритму ЕКС. Також це дозволяє уникнути зайвої супресії власного ритму стимульованим: якщо ЕКС нав'язує ритм з частотою 60 уд./хв, то власні пейсмейкерні клітини пацієнта пригнічуються і зможуть "увімкнутись" і "відключити" ЕКС тільки при виникненні власної електричної активності більш високої частоти.
Негативні хвилі Т на першій ЕКГ без стимуляції - це не "ішемічні" зміни, а прояви т.зв. "синдрому серцевої пам'яті" (або "феномену Шатерьє"): після тривалої стимуляції хвилі реполяризації повторюють полярність широкого стимульованого QRS.
Пізніше було отримано архівні документи пацієнтки, згідно з якими 3 роки тому їй було імплантовано ЕКС з приводу СССВ та АВ-блокади ІІ ст. Мобітц-2, але упродовж року її ритм змінився на фібриляцію передсердь і ЕКС було переведено в однокамерний режим VVI. Враховуючи майже ритмічну першу ЕКГ у пацієнтки відбулось прогресування АВ-блокади з ІІ ст. Мобітц-2 до АВ-блокади ІІ ст. високої градації (або повної АВ-блокади, - клінічно це вже не має значення), - саме тому ми не бачимо типової для ФП "неритмічно-неритмічної" ЕКГ.
Висновок:
Зараз у хворої має місце ФП + повна (або майже повна) АВ-блокада, та нормально працюючий ЕКС. Зміни Т - абсолютно доброякісні і не потребують подальшого стаціонарного лікування, а виниклий больовий синдром скоріш за все обумовлений некардіологічними причинами.
